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知识宝典面部功能解剖学美容比例和神经
专注美容整形学习，从“智美圈”开始
面部表情肌在胚胎发育过程中源自第二咽弓，因此接受来自第VII对颅神经——面神经的运动神经支配。这些肌肉的主要功能是保护面部孔窍及附近的器官，免受机械损伤（眼轮匝肌），避免摄入有害物质（口轮匝肌），并有助于食物的摄取（提口角肌、提上唇肌、降口角肌和降下唇肌）及通气（鼻肌、提鼻翼肌和降鼻中隔肌）。以前负责耳部运动的重要肌肉，例如在狩猎或防御时用到的肌肉，仍然可以找到其痕迹（如耳廓肌）。
然而，在人类进化的过程中，这些肌肉开始逐步参与情感的表达。人们越来越多地将其用于人与人之间的交流以及社会群体的协调。在黑猩猩中进行的一项研究表明"，面部运动神经核的大小与群体规模以及梳洗所花费的时间即社交活动呈正相关，这意味着面部肌肉的作用已从基本需求（食物摄取和呼吸）转变为社交互动和群体协调。随着语言的发展，面部表情肌的另一个重要功能也凸显出来，即发音。口周肌肉由于嘴唇运动而在声音的形成中起着至关重要的作用。
一、肉毒素的作用机制面部表情肌属于横纹肌纤维，在组织学上由有序排列的所谓“肌节”亚单位构成。每个肌节由或薄或厚的肌丝构成，并从胆碱能神经肌肉突触接收去极化信号。单个下运动神经元支配的肌纤维比例1：，而大腿或背部肌肉的这一比例1：0。在神经肌肉节律性传导中，动作电位向轴突远端传递，其神经递质分子（这里是指乙酰胆碱）储存在囊泡中。轴突末端发生离子转移后，突触囊泡与突触前膜融合，囊泡中的内容物释放到突触间隙中。在突触后膜上存在特定的受体，这些受体具有结合释放的神经递质分子的能力，并能产生新的突触后电位，这一电位随后分布到整个肌肉纤维，最终导致肌肉的收缩。
在轴突末梢内囊泡发生融合的机制需要可溶性N-乙基马来酰亚胺-敏感因子附着蛋白受体（SolubleN-Ethylmaleimide-SensitiveFactorAtachmentProteinReceptor，SNARE）结合，这些蛋白既存在于囊泡上（V-SNARE），又位于突触前膜内侧（T-SNARE）。这些蛋白质相互结合会诱导囊泡融合，并将囊泡内容物释放到突触间隙中。如果没有V-SNARES与T-SNARES的结合，囊泡将不会与突触前膜融合，从而导致神经递质释放受到抑制。
肉毒素（BoNT）是人类已知的最毒毒素：人类的口服致死量为1ug/kg，吸入致死量为10~13ng/kg，静脉内或肌肉内注射致死量为1~2ng/kg。具体而言，这些毒素由重链和轻链组成，目前已知存在7种血清型（A~G），其中A型肉毒素（BONT-A）为多数美容治疗所使用的类型。毒素轻链会裂解V-SNARES和T-SNARES，由于传入信号无法通过突触间隙传递到肌肉纤维，从而导致暂时的松弛性麻痹）。
在肌肉附近使用A型肉毒素（BoNT-A），会导致肉毒素与支配神经的轴突末端神经突触前特异性受体结合，使毒素内吞进入轴突，并激活针对V-SNARES和T-SNARES蛋白的肽链内切酶。因此，为了诱导A型肉毒素（BoNT-A）产生对神经肌肉的阻滞作用，必须局部用药且靠近目标肌肉给药。肌肉注射肉毒素（BoNT）后，在2~3天内可发现剂量依赖性麻痹效应，2周内达到最明显效果，并可持续3~6个月，由于神经肌肉接头处突触的不断更新，这种效果在几个月内会逐渐下降。
二、面部解剖面部的解剖结构最好用分层的概念来描述，该概念是基于以下事实：面部结构分层排列，并在一定的深度由周围结构形成或硬或软的边界。这些结构从浅到深依次是：皮肤（第1层）、表浅（皮下）脂肪（第2层）、表浅肌肉腱膜系统（SuperficialMusculo-AponeuroticSystem，SMAS）（第3层）、深层脂肪（第4层）和深筋膜/骨膜（第5层）。一旦考虑到这个概念，就可以理解三维结构了。而“哪是肌肉？”这个问题是由于在治疗过程中无法精确地辨别出每条肌肉形成的。此外，“肌肉在哪一层？”这个问题则务必要回答清楚，以便获得肉毒素治疗的最佳效果。
考虑到面部肌肉组织（与人体的任何其他结构一样）在位置、大小和走行上容易发生变异，个体化用药治疗至关重要。“照本宣科”式的临床治疗已经过时，目前常常需要采用个性化治疗方案。面部皱纹，无论是动态的还是静态的，都应理解为面部肌肉收缩造成的（伴随着社会、环境和年龄因素的影响），并且肌肉收缩方向垂直于表面皱纹的方向。
三、面神经的运动分支面神经的运动分支自颅底的茎突孔穿出，从后方深部进入腮腺。面神经在腮腺内分为3~7个分支，称为腮腺丛。在腮腺的前界，面神经从腮腺的浅部和深部之间穿出，发出分支分别走向题部（顺支）、额弓下缘（额支），横跨颊部（颊支），沿下颌骨下缘走行（下颌缘支）以及朝向颈部的前下方走行（颈支）（图12.1）。这些神经分支一开始在第5层内走行，即在腮腺咬肌筋膜深面，但在咬肌的前界逐渐进入到浅层平面。此处这些神经分支位于面静脉的表面，在面静脉管的顶部，然后神经分布于各个面部表情肌，从下方和后方进入肌肉，提供运动神经支配。
图12.1面部神经。（a）解剖图。（b）面神经的5个分支：1.额支；2.颞支；3.颊支；4.下颌缘支；5.颈支。（c）三叉神经的感觉分支（每对神经从相应的孔中穿出）：1.眶上神经；2.眶下神经；3.频神经I（a）CourtesyofRossUniversity；dissectionbyAttilaMolnar.]
颞支在颞部位于第4层，即走行于颞浅筋膜深部和颗深筋膜浅部，额弓之上与下顺隔之下。
在中面部，神经分支位于表浅肌肉腱膜系统（SMAS）的深处。
在下面部，下颌缘支在越过下颌骨时%位于面动脉和面静脉的表面。
四、面部动脉面部主要由颈外动脉的分支供血，只有很小一部分（如上面部）由颈内动脉的分支供血。颈外动脉的主要分支有：面动脉、面横动脉、颊动脉、舌动脉、颗浅动脉和颞深动脉。颈内动脉的分支有额面动脉、颓颞动脉、鼻背动脉、匪上动脉、滑车上动脉和滑车下动脉、睑内侧动脉和脸外侧动脉。必须注意的是，与面静脉相比，面部动脉在走行方向和位置方面存在很大的变异（图12.2）。
图12.2面部的动脉和静脉。（a）解剖图。（b）动脉；1.面动脉；2.颏横动脉；3.下唇动脉；4.上唇动脉；5.面动脉鼻翼支；6.内t动脉；7.眶上动脉；8.鼻背动脉；9.滑车上动脉；10.面横动脉；11.舌动脉；12.上颌动脉；13.眶下动脉；14.颞浅动脉前支；15.颞浅动脉后支；16.颏动脉；17.泪腺动脉。（c）静脉包括：1.额正中静脉；2.眶上静脉；3.鼻背静脉；4.侧鼻静脉；5.内t静脉；6.上唇静脉；7.下唇静脉；8.面静脉；9.下领后静脉；10.贩浅静脉前支；11.顺浅静脉后支[（a）CourtesyofRossUniversity；dissectionbyAttilaMolnar.]
面动脉走行于面静脉前方，穿过下颌骨后见于颊间隙内。在口角处，动脉通过肌肉和韧带的附着与蜗轴相连，深入面部表情肌，潜行于颊肌。在发出上唇动脉后，血管的名称就变为内眦动脉。内毗动脉发出分支，在表浅肌肉腱膜系统（SMAS）内与面横动脉分支吻合，面横动脉通过额弓韧带（McGregorspatch）进入表浅肌肉腱膜系统（SMAS）。内此动脉走行于鼻唇沟的内侧和上部，进入梨状孔深部间隙内，深入提上唇鼻翼肌，在鼻外侧缘向上走行，发出与眶下动脉相连的分支，一般穿入内毗周围的眼轮匝肌，在此处与滑车上动脉、鼻背动脉、睑内侧动脉和眶上动脉的分支相连。
上唇由上唇动脉供血，下唇则由下唇动脉、颏横动脉和颏动脉供血。
在颞部，有颞浅动脉的前支和后支。颞浅动脉在距耳屏前1cm和耳屏上1cm的深处发出，在颞浅筋膜内向颞部穿行。
五、面部静脉面部静脉在走行过程中比面部动脉固定得多，因此可以作为极好的解剖标志（图12.2）。一般情况下，由于面部静脉血管除内毗静脉外都有瓣膜，所以血流方向是固定的。在内毗静脉中血流方向不固定，因此静脉血可以向上流向眼上静脉和海绵窦，或者向下流向面静脉和颈外静脉。面静脉穿过下颌骨后走到面动脉后方和下颌缘静脉的深部，进入由腮腺咬肌筋膜前后层形成的面静脉管。面静脉位于咬肌的前方，在此处汇聚下唇静脉和上唇静脉以及面深静脉，面深静脉流入翼静脉丛。面静脉位于腮腺导管的前方、面神经分支和额大肌的深处及眶下孔的外侧。此处面静脉位置更表浅，可以在提上唇鼻翼肌的表面找到，形成鼻唇深层脂肪室的外侧边界。在眶下孔处面静脉与眶下静脉相连。内毗静脉随后向内侧走行，形成颊外侧深脂肪室和眼轮匝肌下脂肪（SuborbicularisOculiFat，SOOF）的内侧边界。眼眶下缘与静脉之间的平均距离为4mm，对应于表面的鼻额沟，即泪沟的下边界。重要的是，要注意，静脉走行在泪沟下方和眼轮匝肌深处，只有在内眦水平位置才变得更表浅，在此处与鼻背静脉、滑车上静脉和滑车下静脉、眶上静脉和额正中静脉相连。
六、面部肌肉1上面部区域（图12.3）（见附录2）图12.3上面部肌肉。（a）解剖图。（b）肌肉包括：1.额肌；2.眼轮匝肌；3.降眉肌；4.降眉间肌；5.皱眉肌（深至眼轮匝肌）[（a）CourtesyofRossUniversity；dissectionbyAttilaMolnar.]
额肌起点：帽状腱膜。
止点：眼轮匝肌复合体。神经支配：面神经颞支。
血供：眶上动脉、滑车上动脉、泪腺动脉、颞浅动脉前支。
功能：抬高眶上皮肤和眉毛。
深度：第3层。
特征：该肌肉属于枕额肌的前部，与颞顶肌一起也被称为颅顶肌。在眶上缘上方2~3cm处，额肌通过额中央纤维隔与骨膜相连。额肌收缩使表面皮肤向额中央纤维隔聚集。有趣的是，此纤维隔的位置与额部水平中线的位置有很好的相关性，即额部最深的水平皱纹处。有些人的额纹呈波浪形，这是由于额肌肌束角度的增加以及中线腱膜的存在所致。组织学分析表明，即使在中线腱膜处也可以发现一些肌肉纤维，这进一步证明了在额中部应用肉毒素的重要性。
眼轮匝肌起点：上颌骨额突、泪前峭、内毗韧带。
止点：外毗韧带、睑外侧缝。
神经支配：面神经颞支、面神经额支。
血供：面动脉、颞浅动脉前支、眶上动脉、泪腺动脉、滑车上动脉和滑车下动脉、匪下动脉。
功能：闭合眼睑、下拉眉部、引流泪液。
深度：第3层[内眦处眼轮匝肌位置有变化，此处的眼轮匝肌称为霍纳氏（Horners）肌]。
特征：眼轮匝肌由眶部、眶隔部和睑板前部组成，后者在内眦处称为霍纳氏（Horners）肌，有助于泪囊的引流。眶部与眶隔部的分界主要为眶缘和眼轮匝肌支持韧带。眶部眼轮匝肌可以向外向下到达中面部，在特殊情况下，可以看到膨大的肌肉部分（图12.3），深层脂肪可以从那里向外突出。外眦处的横向皱纹，也被称为“鱼尾纹”，与该区域的眼轮匝肌收缩方向垂直。
降眉肌起点：上颌骨额突。
止点：眉毛内侧1/3的皮肤以及眼轮匝肌复合体。
神经支配：面神经颞支。
血供：滑车上动脉、滑车下动脉、眶上动脉。
功能：使眉毛向下、向内运动。
深度：第3层[从内侧1/3眉毛处逐渐浅行，呈放射状进入皮肤层（第1层）]。
特征：降眉肌可以看作是眼轮匝肌的第4部分，该肌肉与眼轮匝肌位于同一平面，在大体解剖过程中，几乎不可能将两者明确分离。
皱眉肌起点：额骨的眉弓。
止点：眉毛内侧1/3的皮肤以及眼轮匝肌复合体。
神经支配：面神经颞支。
血供：滑车上动脉、滑车下动脉、眶上动脉。
功能：使眉毛向内侧运动。
深度：第5层（起自骨骼，止于眉毛内侧1/3处的皮肤）。
特征：皱眉肌起源于眶上孔内侧的额骨，然而其神经支配来自外侧。
降眉间肌起点：鼻骨、鼻肌横部。
止点：眉间皮肤（眉间部）、额肌。
神经支配：面神经额支。
血供：鼻背动脉、滑车上动脉、滑车下动脉、筛前动脉。
功能：下拉眉间皮肤。
深度：第5层[起源于骨骼，于眉间逐渐变浅并辐射状进入皮肤（第1层）]。
特征：降眉间肌起源于骨骼，贯穿所有层次。在该肌肉中央可见鼻背动脉和鼻背静脉，而在该肌肉的外侧部分，有内毗静脉的分支以及滑车上动脉、滑车下动脉和眶上动脉，走行方向为垂直向上。肌肉纤维呈放射状进入表浅脂肪层，即眉间脂肪体，并固定在此处。多数肌肉纤维在头侧端与额肌中央部分相连，可将额部中央部分向下方牵拉。
由于额肌、眼轮匝肌、降眉间肌、降眉肌和皱眉肌之间存在紧密联系，因此可将眶周的肌肉归为眼轮匝肌复合体。这些肌肉都会对眉毛以及周围皮肤的活动产生影响。此外，眼轮匝肌复合体必须与头侧端额肌的牵拉力量保持平衡，因为额肌是眉毛唯一的提肌。
2中面部区域（图12.4）：鼻部（见附录2）图12.4中面部肌肉。（a）解剖图。（b）1.鼻肌；2.提上唇鼻翼肌；3.提上唇肌；4.额小肌；5.额大肌：6.笑肌；7.颊肌；8.提口角肌（位于上述除颊肌以外所有肌肉的深面）[（a）CourtesyofRosUniversity；cdissectionbyAttilaMolnar.]
鼻肌起点：犬牙牙槽突、犬牙窝。止点：鼻背筋膜、鼻翼皮肤。
神经支配：面神经额支。
血供：颈内动脉：鼻背动脉、鼻外动脉、筛前动脉；颈外动脉：面动脉、上颌动脉、侧鼻动脉、上唇动脉、鼻中隔动脉、鼻翼动脉。
功能：抬高鼻翼和鼻尖，张大鼻孔。
层面：鼻背部（第3层，表浅肌肉腱膜系统的一部分）。
特征：鼻肌包括横部和翼部。鼻肌收缩导致鼻纹形成，又称为“兔纹”。
降鼻中隔肌起点：切牙牙槽突。
止点：鼻中隔。
神经支配：面神经额支、面神经颊支。
血供：上唇动脉、鼻中隔动脉、鼻翼动脉。
功能：下拉鼻翼和鼻尖。
深度：第5层（有时变异为第3层）。
特征：降鼻中隔肌在某些情况下起自口轮匝肌。该肌肉收缩时，会缩短唇一鼻距离，从而造成上唇短的印象。
提上唇鼻翼肌别名：上唇方肌内眦头。
起点：上颌骨额突、眶下内侧缘。
止点：鼻翼、鼻唇沟外侧部分和口轴内侧部分的皮肤。血供：眶下动脉、上唇动脉、外鼻动脉、内毗动脉。
功能：提升鼻翼和上唇。神经支配：面神经额支。
深度：起源于第5层，越靠近尾侧端越表浅（第1层）。
特征：肌肉可分为唇部（别称：上唇方肌眶下头）和鼻翼部。鼻翼部位于内侧，而唇部则位于外侧，肌纤维止于口轴。内毗静脉位于这块肌肉的表面，而眶下孔则位于这块肌肉的深面。
颧大肌起点：颧骨（颧颞缝之前）。
止点：口轴、口轮匝肌、鼻唇沟的皮肤。
神经支配：面神经额支。
血供：颧面动脉、颞浅动脉前支、内眦动脉、眶下动脉。
功能：将上唇向外上方牵拉，使鼻唇沟加深。
深度：起点位于第5层，越向下越表浅（第1层）。
特征：颧大肌的起始部位于额弓韧带，这也代表着颧韧带的开始。颧大肌的起始部较宽，形成了颊外侧深脂肪室的外侧边界。该肌肉的内侧1/3位于面静脉的表面，因此其收缩时可压迫面静脉。肌肉纤维末端辐射状止于鼻唇沟皮肤，形成表浅（皮下）鼻唇脂肪室的底部。
颧小肌
别名：上唇方肌额头。
起点：颧骨、额大肌内侧。
止点：口轴、口轮匝肌、鼻唇沟。
神经支配：面神经额支。
血供：颧面动脉、颞浅动脉前支、内毗动脉、眶下动脉。
功能：将上唇向外上方牵拉，使鼻唇沟加深。
深度：起点位于第5层，越向下越表浅（第1层）。
特征：颧小肌起源于额骨，其纤维与眶部眼轮匝肌的纤维交织，可见于第3层。由于眼轮匝肌在一些情况下出现变异，所以肌纤维不连续，因此额小肌可以列为眼轮匝肌的一部分，甚至可列为提上唇肌的一部分。
提口角肌别名：犬齿肌。
起点：犬齿窝、眶下孔下方。
止点：口轴、口轮匝肌。
神经支配：面神经颧支。
血供：眶下动脉、内眦动脉、上唇动脉。功能：提升口角及上唇向内上方向运动。
深度：起点位于第5层，越靠下越表浅（第1层）。
特征：提口角肌起源于眶下孔下方，形成颊内侧深层脂肪室的底部及梨状孔深部间隙。
笑肌起点：咬肌筋膜、表浅肌肉腱膜系统（SMAS）、皮肤（存在较大变异）。
止点：口轴。
神经支配：面神经颊支。
血供：面动脉。
功能：牵拉口角向外侧移动。
深度：第5层（当起源于腮腺咬肌筋膜时）、第3层[当起源于表浅肌肉腱膜系统（SMAS）时]、第2层（当起源于皮下组织时）。
特征：笑肌的起点和走行路径存在高度变异，在某些特殊情况下，大体解剖过程中发现笑肌阙如。
颊肌起点：上颌骨牙槽突、颊肌峰、翼突下颌缝。
止点：口轴、口轮匝肌。神经支配：面神经颊支。
血供：颊动脉、舌动脉、面动脉。
功能：通过产生颊部张力来帮助咀嚼。
深度：第6层（肌肉被颊咽筋膜的外延部覆盖，可视为深筋膜）。
特征：颊肌可分为上、中、下3条主要肌束，在口轴处相互交叉，形成口轮匝肌的深部。腮腺导管在咬肌前方穿过颊肌，位于面静脉的后面。覆盖颊肌的筋膜中有附属器官，该附属器官具有舒张感受器或神经内分泌器官的功能。
咬肌起点：额骨的深面（深头）和下面（浅头）。
止点：下颌骨升支外侧面（深头）和下颌角（浅头）。
神经支配：三叉神经的下颌神经分支发出的咬肌神经。
血供：上颌动脉。
功能：抬高和前突下颌骨。
深度：第6层（在第5层腮腺咬肌筋膜深面）。
特征：咬肌对侧面部轮廓有着重要的影响，其大小也显著影响着整个面部外观。面神经的分支在其表面向内侧走行。
3下面部（图12.5）（见附录2）口轮匝肌
别名：起源于上颌和下颌的部分肌肉被称为上唇切牙肌和下唇切牙肌。
起点：上颌骨（上面）和下颌骨（下面）的牙槽辄。
止点：止于口轮匝肌起点及上、下唇皮肤。
神经支配：面神经额支、面神经颊支、面神经下颌缘支。
血供：上唇动脉、下唇动脉、颏横动脉。
功能：闭嘴及使唇红内翻。
深度：第3层。
特征：口轮匝肌分为浅部和深部。深部由颊肌纤维构成，而浅部由面部表情肌纤维构成。口轴是口周肌肉活动少的部分，共有3层肌肉融合在一起，形成1cmx1cm×2cm大小的肌肉柱。口轴位于口角外侧0.7~1.5cm处，跨越第2~6层。面动脉紧紧附着在口轴上，但在上、下唇的走行存在很多变异，可分别位于皮下、肌肉内或黏膜下3个层次。
降口角肌别名：三角肌。
起点：下颌骨下缘。
止点：口轴、下唇（外侧端）。
神经支配：面神经下颌缘支、面神经颊支。
血供：下唇动脉、颏横动脉、颜动脉。
功能：下拉下唇及口角。
深度：第3层。
特征：降口角肌起源于骨骼，位于第5层，但向口轴走行过程中逐渐变浅。该肌肉位于降下唇肌浅面，外侧纤维与颈阔肌（第3层）融合。
降下唇肌别名：下唇方肌。
起点：起自下颌骨下缘，起点位置在降口角肌起点的头侧端，颏孔的下方。
止点：口轴、下唇（外侧1/3）。
神经支配：面神经下颌缘支。
血供：下唇动脉、颏横动脉、颏动脉。
功能：下拉下唇。深度：第3层。
特征：降下唇肌位于降口角肌的深层，降下唇肌纤维走行方向与降口角肌纤维垂直。降下唇肌在口角垂线的内侧，降口角肌在口角垂线的外侧。
颏肌起点：下颌骨颏横纤维隔下方的牙槽辄。
止点：颏部皮肤。
神经支配：面神经下颌缘支。
血供：下唇动脉、颏横动脉、颏动脉。
功能：使部皮肤向头侧端运动，加深颏唇沟。
深度：第5层至第1层。
特征：颏肌在下颌骨的起点可以呈双头或单头，两侧肌肉的分界处为中间的额窝，尤其额肌呈双头时颏窝更明显。
颈阔肌（图12.6）图12.6颈阔肌解剖图（BycourtesyofRossUniversity：dissectionbyAttilaMolnar.）
起点：口轴、下颌骨下缘的皮下层。
止点：颈部皮肤。
神经支配：面神经颈支。
血供：颈横动脉浅支、颏动脉。功能：下拉口角及收缩颈部皮肤。
深度：第3层。
特征：颈阔肌与中面部的表浅肌肉腱膜系统（SMAS）和上面部的颞浅筋膜相连，在中线处是不连续的，可以在老化的颈部或在用力收缩肌肉时观察到。颈部的纵向束带是由于颈阔肌与表面皮肤紧紧相连造成的，也是由于下颌韧带和颏下间隔突出所致。
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