系统解剖学之肌肉筋膜的动态评估及临床

临床经常会遇到疼痛，及动作姿势受限等。

疼痛释疑：

疼痛是人类大脑对机体一定部位组织损伤或可导致组织损伤的刺激作用产生的一种不愉快的主观感觉。疼痛可涉及全身各部位、各系统器官和组织，引起疼痛的病因是多方面的，包括创伤、炎症、内脏的牵张、神经病变等。临床上根据疼痛的部位可以将疼痛分为头痛、颌面部痛（或头、颜面和脑神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等。此外疼痛不仅给患者带来躯体和精神上的影响，还可能会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统产生不良影响和导致病理改变，甚至严重影响患者的正常生活。

症状

典型表现

根据发生疼痛的躯体部位可以将疼痛分为头痛、颌面部痛（或头、颜面和脑神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等。

原因

疼痛是临床上非常常见的症状，在各个科室均多见，患者躯体的损伤、炎症，中枢神经和周围神经相关部位的病变，肿瘤的压迫以及精神性疾病都有可能出现疼痛。

症状起因

疼痛的起因可以分为创伤性疼痛、炎性疼痛、神经病理性疼痛、癌痛和精神（心理）性疼痛等。

1、创伤性疼痛

创伤性疼痛主要是皮肤、肌肉、韧带、筋膜、骨的损伤引起的疼痛，如骨折、急性或慢性腰扭伤、肱骨外上髁炎、烧伤等。

2、炎性疼痛

主要是由于生物源性炎症、化学源性炎症所致的疼痛，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。

3、神经病理性疼痛

神经病理性疼痛是指发生于神经系统包括周围神经和中枢神经任何部位的神经病变和损害相关的痛觉过敏、痛觉异常所致的疼痛，如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变等。

4、癌痛

是由于肿瘤压迫使组织缺血、肿瘤浸润周围器官、神经引起的疼痛，常见于肝癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌和恶性肿瘤骨转移的疼痛。

5、精神（心理）性疼

主要是由于心理障碍引起的疼痛，往往无确切的病变和阳性检查结果，患者常主诉周身痛或多处顽固性痛。还可能会伴有其他心理障碍表现，如失眠、多梦、困倦等。

常见疾病

临床上大部分疾病可能都会有疼痛的症状，例如颈椎病、腰椎病、肩周炎、肩关节脱位、急腹症、痛经、恶性肿瘤等其他系统的疾病均会引起患者疼痛的症状。

就医指南：

急诊（）指征

1、局部或全身突发剧烈疼痛，持续加重、不缓解；

2、疼痛向周围放射，患者难以忍受，强迫体位，大汗淋漓，烦躁不安；

3、严重外伤后出现结构损伤破坏、大量出血；

4、伴功能障碍，如关节不能活动，瘫痪，视力障碍，听力障碍等；

5、伴高热、寒战、恶心、呕吐等；

6、伴精神萎靡、意识模糊、昏迷等；

7、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

门诊指征

1、局部或全身反复发作的疼痛；

2、局部持续存在自发疼痛或按压疼痛；

3、近期疼痛发作更频繁，程度更严重；

4、影响躯体局部活动、日常生活、学习；

5、疼痛部位有红斑、丘疹、水疱、糜烂、溃疡或结节等；

6、伴发热、乏力、消瘦、食欲不振等全身表现；

7、患者因为疼痛产生焦虑、抑郁、失眠等；

8、反复发作的胸痛，伴气促、胸闷、乏力等心肺症状；

9、反复发作的腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化系统症状；

10、反复发作的关节痛，伴局部红肿、僵硬、活动障碍等；

11、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

伴发危及生命的情况，请及时到急诊科处理。病情平稳者，可根据不同部位的疼痛及伴随症状等选择不同的科室。

1、出现慢性疼痛的病人（疼痛时间大于1个月），首诊科室可就诊于疼痛科。

2、头痛、颌面部痛、项枕部疼痛，怀疑紧张性头痛、偏头痛、三叉神经痛等，可就诊于神经内科。

3、颈肩痛，怀疑颈椎关节病、颈肩综合征、肩周炎等，可就诊于骨科。

4、上肢痛，怀疑肱骨外上髁炎、腱鞘炎、前斜角肌综合征等，可就诊于骨科。

5、胸部痛，怀疑肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸部手术后肋间神经痛、肋软骨炎等，可就诊于神经科或骨科；怀疑胸内脏器疾病，如冠心病，可就诊于心内科；怀疑肺脏疾病，可就诊于呼吸内科。

6、腹痛，怀疑腹壁静脉炎，可就诊于血管外科；腹部手术后切口痛，可就诊于普外科；怀疑腹部内脏疼痛，如胃肠炎症等，可就诊于消化内科或普外科。

7、腰腿痛，怀疑脊椎疾病、可就诊于骨科；怀疑风湿、类风湿疾病，可就诊于风湿免疫科。

8、怀疑精神（心理）性疼痛，无明确的病变和组织损害而患者感到有顽固性疼痛，可就诊于精神心理科。

体格检查

临床上一般会根据会患者疼痛的性质和部位做针对性的检查，具体的检查措施患者要听从专业医生的建议。

1、头面部的疼痛检查

主要是对头颅、五官、脑神经等进行检查，通过检查可以发现疼痛的压痛点和扳机点，甚至为其他部位的疼痛、感觉异常、运动障碍提供诊断依据。颈部则主要检查颈椎的形态、活动度、压痛点等。

2、肩及上肢检查

主要是通过视诊、触诊及一些特殊检查检测肩及上肢的功能是否正常。

3、腰骶部检查

腰骶部检查，通常会在不同的体位下进行，通过视诊、触诊及一些特殊检查来检测患者的腰骶部是否有异常反应。

4、髋、股部检查

一般会通过视诊观察患者的骨盆是否倾斜，腰椎有无代偿性侧弯，下肢有无屈曲旋转畸形，两侧臀部是否对称等；通过触诊检查髋、股部的压痛点；或者是通过针对髋、股部的特殊检查来检测患者是否存在其他疾病。

5、膝部检查

通常会通过视诊观察膝关节有无肿胀，膝关节周围有无肿窝块，股四头肌是否萎缩，膝关节有无畸形及其活动；通过触诊检查膝关节周围的压痛点；或者是通过做一些特殊检查来检测患者有无膝关节的其他病变。

6、踝足部检查

通过视诊观察踝足部有无肿胀、畸形，活动度是否正常，皮温是否正常，足背动脉搏动情况；通过触检查踝足部的压痛点；或是针对踝足部的特殊检查来检测患者是否有踝足部的其他病变。

实验室检查

1、血液学检查

主要包括血常规检查、红细胞沉降率检测、电解质检测、酶学检测、血脂检测等。

2、临床免疫学检查

主要包括免疫血清学实验、自身抗体检查、肿瘤标志物检测、血气及酸碱分析等。

3、尿液检查

包括尿常规分析、尿液中有形成分检测（如尿红细胞、白细胞等）、蛋白成分定量测定、尿酶测定等。尿液检查对临床诊断、判断疗效和预后有着十分重要的价值。

4、体液检查

主要包括脑脊液检查和胸腹水检查。

影像学检查

影像学检查在疼痛性疾病的诊断中具有极其重要的作用，临床上根据各种影像技术对人体各种组织和器官的显像清晰度及临床意义不同，进行相关的选择。常用的影像学检查主要包括X射线检查、CT检查、磁共振检查、超声检查、核医学成像等。

鉴别诊断

不同性质疼痛的鉴别：

1、刺痛或快痛

痛觉主观体验的特点是定位明确，痛觉迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反应不明显。

2、钝痛或慢痛

主观体验的特点是定位不明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激0.5~1.0秒后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。

3、灼痛

此类疼痛多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、曝晒伤、局部软组织炎性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。

4、酸痛

此类痛觉是由内脏和躯体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼痛在刺激后缓慢地发生于广泛部位，数分钟后达最高值，这是由于致痛物质生成缓慢所致。其主观体验的特点是痛觉难以描述，感觉定位差，很难确定痛源部位。痛觉产生时常伴有内脏和躯体反应，以及较强的情绪反应。

5、跳痛

常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发生于炎症区、敏感的神经末梢分布区。疼痛性质受所在组织膨胀压力而产生规律性或阵发性痛，疼痛常剧烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经和血管分布的区域中发生的炎症，亦可引起难忍的跳痛。

6、电击痛

为根性痛的一种表现，神经根受刺激时可产生，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可引起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊断意义，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。

7、放射痛

是指感觉通路的病变引起的受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。即当周围神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉通路受某种病变刺激时，疼痛可沿受累的神经向末梢传导，至远部神经支配部位。如腕管处的正中神经可因邻近组织病变的压迫而发生拇指和示指远端的刺痛等。

8、牵涉痛

是指当内脏病变时，刺激内脏的痛觉传入纤维引起与之相同或邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体更远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有一较固定的皮肤牵涉痛区。

预计治疗

临床上疼痛的治疗主要是积极治疗引起患者疼痛的原发病，若果原发病得到有效的治疗，疼痛的症状一般也可以缓解。疼痛的原发病非常多，因此治疗手段也多样化。如果疼痛严重或原发病暂时得不到缓解改善时，有时可能采取止痛药物以减轻患者痛苦。

治疗方法

1、药物治疗

药物治疗是疼痛治疗中最基本、最常用的方法，根据患者的病情和病因，选择相关药物，讲究药物的配伍和合理应用，以达到临床最佳疗效。

（1）中枢性镇痛药

主要包括阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药、阿片受体拮抗药以及其他中枢镇痛药等。

（2）非甾体类抗炎镇痛药

主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸钠等，常见的不良反应有胃肠道损害、肝肾损害、血液系统损害、心血管系统损害、以及过敏反应等。

（3）局部麻醉药

主要包括普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、罗哌卡因等，常见的不良反应有红斑、荨麻疹、皮炎等，严重的患者还可能会出现全身广泛的红斑、支气管痉挛等。

（4）激素类药物

主要是糖皮质激素和性激素，糖皮质激素的不良反应包括医源性肾上腺皮质功能亢进或不全、高血压、骨质疏松、失眠、焦虑、色素沉着等，长期应用型激素也会造成头晕、水肿、高血压、女性男性化等等。

（5）神经破坏药物

主要包括多柔比星和丝裂霉素以及长春新碱等，它们具有神经毒性，能引起神经可逆性变性而用于破坏神经。

（6）抗精神病、抗焦虑与抗抑郁药物

①临床上常用的抗精神病药有吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类

②抗焦虑药物是指人体使用后，在不明显或不严重影响中枢神经其他功能的前提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物，主要包括巴比妥类、苯二氮草类、非苯二氮草类、抗抑郁药和β受体阻断药；

③抗抑郁药是指一组主要用来治疗以情绪抑郁为突出症状的精神疾病的精神药物。根据化学结构及作用机制不同，主要分为五大类：三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗抑郁药和其他抗抑郁药等。

（7）镇静、催眠与抗惊厥药

此类药物小剂量呈现镇静作用，中等剂量则可产生催眠作用，较大剂量可产生抗惊厥、抗癫痫作用。其中苯二氮草类有较好的抗焦虑作用。某些镇静催眠药尚有一定的肌肉松弛作用，对治疗肌肉紧张性疼痛有一定的效果。

（8）抗代谢药物

①抗痛风药：主要包括别嘌醇、丙磺舒、秋水仙碱等；

②抗骨质疏松药：用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。

（9）其他相关药物

包括抗酸药、抗消化性溃疡药、胃肠动力药和止吐药、抗肿瘤药物、维生素类药物以及酶类药物等。

2、神经阻滞疗法

神经阻滞疗法指应用神经阻滞技术及神经变频（热）电调制刺激等方法，阻滞神经干、丛、节，通过阻断痛觉传导通路、改善神经营养状态，调整神经传导功能，达到疼痛治疗效果。神经阻滞疗法比手术治疗损伤小、见效快、可耐受性强，是介于药物保守治疗和手术治疗之间的一种治疗措施。

3、微创疗法

主要包括射频热凝疗法、臭氧疗法、化学融盘术、经皮激光间盘减压术、经皮低温等离子消融术、椎间盘内电热疗法、硬膜外腔镜技术等。

4、物理疗法

主要包括电疗法、针灸疗法、小周天扶阳灸疗法，超声波疗法、磁疗法、水疗法、冷疗法、温热疗法、运动疗法以及手法疗法等。

护理原则

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

疼痛很容易使患者产生焦虑烦躁的心理，所以家属要给予患者理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。同时患者也需要平稳自己的心情，积极的配合医务人员治疗。

3、饮食护理

饮食方面尽量给予患者喜欢的食物，并保证患者每天的营养，此外尽量少吃辛辣油腻等刺激性食物，戒烟戒酒。

4、生活管理

患者在疼痛缓解期可参加社会活动和日常工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。同时在日常生活中患者要避免一切可能诱发疼痛的因素，如病毒感染、潮湿寒冷、外伤、精神紧张等。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

以上仅对疼痛的概念与内涵做个了解，以便于对疼痛与姿势的评估及应用，下篇介绍肌肉与筋膜的评估思路及临床的应用。代宇·来源网络

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