经皮椎间孔镜技术对巨大型腰椎间盘突出症患

来源：《实用医学杂志》.37(5)-

作者：王威威、连鸿凯

单位：医院(郑州);郑州医院(郑州)

目的探讨经皮椎间孔镜(PELD)技术对巨大型腰椎间盘突出症(LLDH)患者功能恢复、创伤程度的影响。方法选取年6月至年7月我院LLDH患者92例进行前瞻性研究，以随机数字表分为观察组(n=46)、对照组(n=46)。对照组行腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术(PLIF)，观察组应用PELD技术治疗。对比两组手术情况、并发症及术前、术后1、3d血清创伤程度指标[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素?6(IL?6)、β?内啡肽(β?EP)、前列腺素E2(PGE2)]水平、术前、术后1个月、3个月脊髓功能指标(胫神经、腓总神经的潜伏期、神经传导速度)，术后随访1年，统计两组疗效与术前、术后6、12个月Oswestry功能障碍指数(ODI)、视觉模拟疼痛评分(VAS)。结果观察组射线暴露量高于对照组，但手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组(P＜0.05)；两组并发症发生率相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后1d、3d时血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2水平低于对照组(P＜0.05)；观察组术后1个月、3个月胫神经、腓总神经的潜伏期低于对照组，神经传导速度高于对照组(P＜0.05)；观察组术后6个月、1年ODI、VAS评分低于对照组(P＜0.05)；两组术后1年手术优良率相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论PELD技术治疗LLDH患者可取得与PLIF相当的手术效果，且具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，可减轻创伤应激，更有效改善腰腿痛症状及脊髓、腰椎功能，但射线暴露量增加。

巨大型腰椎间盘突出症(largelumbardischer?niation，LLDH)指腰椎间盘突出超过椎管矢状径的50%，患者常伴严重腰腿痛症状，甚至马尾神经损伤表现，保守治疗效果往往不理想，需手术干预［1-2］。传统腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)创伤大，导致脊柱结构及稳定性破坏，易造成腰背部慢性持久性疼痛，且融合术可加速相邻节段退变［3］。经皮椎间孔镜(percutaneousendoscopiclumbardis?cectomy，PELD)技术因其创伤小、对脊柱干扰小、恢复快等特点，成为LDH常见术式［4］。受限于视野、操作空间局限，PELD技术摘除巨大脱垂髓核有一定难度［5］。研究证实，LDH对脊髓压迫及手术所致脊髓损伤均影响脊髓功能影响［6］。目前，PELD技术治疗LLDH患者的研究报道尚较少，本研究对此展开探讨，且首次分析其对患者创伤程度、脊髓功能的影响。现报告如下。

01

资料与方法

1.1一般资料选取年6月至年7月我院LLDH患者92例进行前瞻性研究，以随机数字表法分为观察组(n=46)，对照组(n=46)。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、手术节段、视觉模拟评分法(VAS)评分、直腿抬高角度、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分差异无统计学意义(P0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准（1）均符合《安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（年版）》［7］中LDH诊断标准；（2）腰椎MRI显示单节段LLDH（突出的髓核面积占椎管面积＞50%）；（3）患肢直腿抬高试验阳性；（4）接受了≥3个月的正规、系统保守治疗后症状不缓解；（5）患者及家属知情并签署知情承诺书。

1.2.2排除标准（1）腰背部软组织感染或椎间隙感染；（2）椎体及椎体附件有骨折或肿瘤；（3）严重心、肺等系统疾病无法耐受手术；（4）腰椎管狭窄；（5）严重骨质疏松；（6）腰椎手术病史；（7）腰椎失稳甚至滑脱、侧弯。

1.3方法

1.3.1对照组行PLIF术，全麻，俯卧位，C臂机定位手术节段，以手术节段为中心腰后正中线做切口（5cm左右），切开筋膜，逐层剥离两侧椎旁肌肉，暴露棘突、双侧椎板及关节突关节。置入椎弓根螺钉（C臂机），切除棘突及双侧椎板、下关节突，并将增生肥厚黄韧带切除，修整椎间孔，神经根松懈，用髓核刮匙清除此节段髓核，填入椎间融合器，加压固定双侧连接棒。

1.3.2观察组应用PELD技术治疗。采用德国Joimax脊柱内镜系统。俯卧位于弓形架上，X线定位并标记植钉节段椎体双侧椎弓根体表投影，各做一长5cm左右纵性切口，切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，显露并钝性分离竖脊肌外侧缘，经多裂肌间隙放置扩张通道，使横突基底部显露，C臂机透视下植入万向椎弓根螺钉，安置PEEK半刚性连接棒，关闭切口。取相同体位，C臂机透视定位，体表标记穿刺进针点，局麻（0.5%利多卡因），C臂机下由浅入深穿刺（18G穿刺针），至下位椎体的上关节突前上缘，至下一椎体后上缘，以穿刺针为中心做横行切口（8mm），拔出穿刺针，插入导丝，以导丝为中心行通道扩张（双级扩张导管），环锯切割扩大椎间孔，置入工作通道。摘除髓核（髓核钳），咬除黄韧带（咬钳），松懈神经根及硬脊膜，电凝止血；修整纤维环裂口，若存在椎间盘钙化，则咬除钙化椎间盘（环锯及咬钳）。在确认神经根充分减压、巨大髓核清除干净后移出工作通道。伤口缝合一针。

1.3.3检测方法空腹抽取外周静脉血5mL，离心（半径8cm，r/min，9min），取血清，C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、β-内啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）采用酶联免疫吸附法测定，北京安迪华泰科技有限公司试剂盒。脊髓功能指标（胫神经、腓总神经的潜伏期、神经传导速度）采用丹麦维迪公司keypoint四通道标准型肌电诱发电位仪测定。

1.4观察指标（1）手术情况。（2）并发症。（3）术前和术后1、3d血清创伤程度指标［C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、β-内啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）］水平。（4）术前和术后1、3个月脊髓功能指标（胫神经、腓总神经的潜伏期、神经传导速度）。（5）术后随访1年，统计两组术前和术后6、12个月ODI、视觉模拟疼痛评分（VAS）。ODI：涉及疼痛程度、个人料理、提物、行走、社交生活等方面，满分50分，腰椎功能与评分负相关；VAS0～10分，0分代表没有疼痛，10分代表最痛。（6）术后随访1年，统计两组疗效。

1.5疗效标准以Macnab标准评估，优：症状完全改善，不影响工作、生活；良：伴轻微症状，不影响工作、生活；可：症状好转，一定程度影响工作、生活；差：未达到上述标准。将优、良计入优良率。

1.6统计学方法采用SPSS22.0统计分析软件，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。

02

结果

2.1手术情况观察组射线暴露量虽高于对照组，但手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组（P0.05）。见表2。

2.2并发症两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P0.05）。见表3。

2.3血清创伤程度指标水平两组术前血清CRP、IL-6、β-EP、PGE2水平相比，差异无统计学意义（P0.05）；两组术后1、3d时血清CRP、IL-6、β-EP、PGE2水平较术前增高，但观察组低于对照组（P0.05）。见表4。

2.4脊髓功能指标水平两组术前胫神经、腓总神经的潜伏期、神经传导速度相比，差异无统计学意义(P0.05)；两组术后1、3个月胫神经、腓总神经的潜伏期较术前降低，且观察组低于对照组，神经传导速度较术前增高，且观察组高于对照组（P0.05）。见表5、图1。

2.5ODI、VAS评分经术后1年随访，共有2例病例脱落，观察组、对照组各1例。两组术前ODI、VAS评分相比，差异无统计学意义（P0.05）；两组术后6个月、1年ODI、VAS评分较术前降低，且观察组术后6个月、1年VAS评分低于对照组（P0.05），两组术后6个月、1年ODI评分相比，差异无统计学意义（P0.05）。见表6。

2.6疗效两组术后1年手术优良率相比，差异无统计学意义（P0.05）。见表7。

03

讨论

LLDH患者由于椎管受压明显及大量细胞因子、炎性介质产生，往往遭受着更为严重的腰腿痛症状［8］。LLDH一旦确认，手术是首选治疗方案，但手术方式尚无定论［9］。PLIF术中需广泛分离椎旁肌肉及软组织，而椎旁肌对脊柱稳定性至关重要。有学者指出，这种软组织损害易导致术后腰背部慢性持久性疼痛［10］。且椎板切除使脊柱后柱稳定性遭到破坏，易导致腰椎稳定性丢失［11］。同时，手术节段融合，易加速相邻椎体节段退变。因此，针对LLDH患者，如何在充分减压的基础上最大程度避免脊柱结构破坏、维持其稳定性，减少相邻椎体节段退变是临床

转载请注明：http://www.odnmh.com/wadwh/12868.html