名家点睛腰椎管狭窄症的治疗

来源：医学参考报骨科学频道

名家点睛：

随着人口不断老龄化，腰椎管狭窄症已成为影响人们生活质量的主要原因之一，然而治疗方案繁多，目前无统一的治疗标准，因此选择合适的治疗方案至关重要。大部分轻中度腰椎管狭窄患者通过药物和物理保守综合治疗可缓解症状；减压术是保守治疗无效后有效方案，疗效肯定；但目前仍然缺少统一的治疗方案和标准的治疗方案适应证，建议遵循个体化、阶梯化、综合性原则。

首都医科医院　海　涌

这是一篇关于腰椎管狭窄症的综述，内容包括腰椎管狭窄症的流行病学特征、病因与病理、临床表现特征、诊断方法、治疗策略、以及具体的保守治疗和手术治疗的方法及疗效评价。该文简明扼要的阐释了目前阶段对腰椎管狭窄的认识水平和诊疗方面的共识，同时也罗列了尚存在疑问或争议的多个方面，为下一阶段的临床研究指明了方向。尤其是关于腰椎管狭窄症的保守治疗方面，虽然多项临床研究结果“没有充足的证据建议任何具体类型的非手术治疗”，但是在我们的临床实践中有大量的患者经过药物、理疗、腰背肌锻炼等非手术治疗措施获得了满意的疗效，提示我们在临床实践中须合理把握手术指征。

医院　孙垂国

腰椎管狭窄症是中央椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄，使神经根和/或马尾神经受到刺激或压迫而引起的一系列临床症状的疾病。按照病因不同，可分为先天性（发育性）狭窄和后天性（获得性）狭窄两大类。LSS患者神经性跛行临床上最常见。诊断LSS的最重要而且最有价值的影像学检查是MRI和CT。

目前对于腰椎管狭窄症的治疗大致有两种方法，保守治疗和手术治疗。临床上对两者治疗效果的报道差异很大。对于轻中度LSS患者和合并重大内科疾病不能耐受手术的患者，保守治疗是很好的选择。对于保守治疗无效或产生压迫、症状较重者，手术是其重要的解决方式。关于手术治疗LSS的主要争论之一是脊柱融合手术的作用。最近的临床实践指南建议，在没有畸形或不稳定的患者中，腰椎融合不能改善局限性椎管狭窄患者的预后，因此不被推荐。

无论是保守治疗还是手术治疗，在选择方案时都应该遵循个体化、综合性的原则，充分考虑每例患者的不同之处，以期找到最佳的治疗手段。

医院　刘新宇

题：腰椎管狭窄症的治疗（作者LurieJ.等）

腰椎管狭窄症（lumbarspinestenosis，LSS）是由于腰椎的骨与软组织因某种原因而发生形态与组织结构方面的变化，导致中央椎管、恻隐窝、椎间孔狭窄，使神经根和/或马尾神经受到刺激或压迫而引起的一系列临床症状的疾病。美国全国出院患者调查的资料显示，从～年间因LSS而做手术的患者增加了8倍，而且LSS是65岁以上老年人做与脊柱相关手术的最常见诊断，年，医院＞37，例住院患者花费近16.5亿美元接受此项手术。尽管LSS社会影响很大，但其自然病史以及手术与非手术治疗的依据尚不明确。随着人口老龄化和对LSS了解的增加，选择合适的治疗方案，尤为重要。

加拿大皇家山大学医学院的Lurie等在考克兰图书馆和Pubmed数据库检索“腰椎管狭窄症”，进行系统综述性筛选，确定了2年1月～年5月发表的系统综述，屏蔽了其他相关参考文献，以“腰椎管狭窄症”为标题的临床文章被列入在内。本专题排除了正式系统综述。

按照病因不同，LSS可分为先天性（发育性）狭窄和后天性（获得性）狭窄两大类。先天性狭窄的病因包括遗传性与软骨发育不全。后天性狭窄的病因包括退变性、脊椎椎弓峡部不连/脊椎滑脱、医源性、创伤后、代谢性疾病。按照发生的解剖部位不同，LSS可分为中央椎管狭窄和侧椎管狭窄。中央椎管狭窄，狭窄位于椎间隙水平，因黄韧带增厚、椎间盘突出、小关节肥大以及退变性腰椎滑脱所导致。侧椎管狭窄为腰神经根痛综合征的常见原因。腰椎侧椎管包括侧隐窝和椎间孔。小关节肥大性骨关节炎容易导致侧隐窝狭窄，多见于上关节突受累。椎间盘后外侧突出，使神经根从硬膜囊分出后受压，也可导致侧隐窝狭窄。

LSS患者一般有隐袭性发作的腰痛史，伴有臀部和下肢放射性疼痛。神经性跛行临床上最常见，站立时间或行走较长，出现臀部、大腿部、小腿部及足部的疼痛或无力感。这种症状可为单侧或双侧，腰背伸时可出现上述症状。弯腰、坐位、下蹲或卧位等，则症状减轻或消失。用于诊断LSS的最重要而且最有价值的影像学检查是MRI和CT，腰骶部X线平片除常规腰椎正侧位片外，同时应该拍摄腰椎前屈位和过伸位片，该动力位片可用于评价腰椎不稳定的程度。MRI能很好地显示出黄韧带肥厚、椎间盘突出、神经根受压、硬膜囊受压、侧隐窝狭窄以及椎间孔狭窄的情况。CT可显示骨性异常，而且比MRI便宜。但是CT扫描不能像MRI那样显示软组织的信息，而且要通过电离放射来产生影响。X线片能够很好地提供骨的详情，显示骨折、骨赘、关节突肥大、脊椎滑脱、椎间盘退变、脊柱侧凸等。目前对于腰椎管狭窄症的治疗大致有两种方法，保守治疗和手术治疗。

在临床上，保守治疗具有治疗时间短、费用低、相对安全以及患者易于接受等优点，而且大多数患者可以在合理的保守治疗下病情得到缓解。对于轻中度LSS患者和合并重大内科疾病不能耐受手术的患者，保守治疗是很好的选择。但是发表在年的非手术治疗神经源性跛行患者和影像学证实的LSS的系统回顾中，结论表明没有充足的证据建议LSS任何具体类型的非手术治疗。

LSS的保守治疗包括药物、物理疗法、综合疗法等。随着医学的发展，当前治疗腰椎管狭窄症的药物研究有了一些新的进展。最近的一项随机实验表明像前列腺素具有舒张血管、促进血液循环的作用，对于LSS所引起根性疼痛的治疗效果与非甾体抗炎药相似。加巴喷丁具有抗惊厥和镇痛的作用，广泛地运用于各种神经性疼痛的治疗，可以很好地提高患者的生活质量。从镇痛和抗炎的属性来看，非甾体抗炎药应该更有效，但是证据表明其不如乙酰胺基酚。阿片类药物和肌肉松弛剂也能控制疼痛，但是阿片类药物在LSS长期使用的作用目前还不清楚。最近系统回顾发现，硬膜外皮质类固醇注射治疗神经根病，能立即改善疼痛和功能，但是证据不足。物理治疗是LSS常用治疗，包括但不限于：运动（有氧、力量、灵活性）、腰椎屈曲的具体练习（循环）、跑步机上行走、肌肉协调训练、平衡训练、腰半硬性矫形支具、背带和紧身胸衣；疼痛缓解治疗（热、冰、电刺激、按摩、超声波）、脊柱推拿，体位指导。发表在年的系统回顾性研究，硬膜外阻滞类固醇注射2周，改善疼痛、功能和生活质量。LSS主要以老年退行性变为主，其病变具有一定的复杂性，单一的治疗方法往往起效慢、效果不佳。因此，将各种合理的联合起来，可达到较为理想的治疗效果。

保守治疗虽然能够在一定程度上消除或者缓解患者症状，但是其不能从根本上解决问题。随着病程延长，患者可能会再次出现症状甚至比之前更加严重。手术治疗LSS是有争议的，但是对于保守治疗无效或产生压迫、症状较重者，手术是其重要的解决方式。

腰椎减压术是治疗LSS行之有效的手术方式，但其破坏脊柱后方结构较多，容易引起脊柱不稳的并发症。随着技术的不断革新，微创在LSS的治疗中占据了重要的地位。其具有创伤小、出血量少和住院时间短的优点。作者针对38例患者进行6周的功能残疾评分，微创减压组与硬脊膜外类固醇注射组（平均差5.70，0.57～10.83），微创减压组疼痛方面得到改善（2.40，1.92～2.88）。一项系统性回顾分析表明，微创风险较低，相对安全，但是疗效较常规减压不够充分。后外侧椎间融合一直是临床公认的治疗LSS是“金标准”，多项研究表明，采用后外侧椎间融合能够缓解病情，改善相关神经症状和功能。但是该术式对周围损伤大、术后容易产生瘢痕导致再次狭窄，而且容易引起邻近节段退变。关于手术治疗LSS的主要争论之一是脊柱融合手术的作用。最近的临床实践指南建议，在没有畸形或不稳定的患者中，腰椎融合不能改善局限性椎管狭窄患者的预后，因此不被推荐（C级推荐）。同样地，来自北美脊柱协会的指南建议没有合并脊柱侧凸或腰椎滑脱，主要为腿部疼痛且没有发生不稳的患者选择减压术（B级）。融合术在没有畸形或不稳定时不被推荐，尽管缺乏证据支持，但流行病学资料表明，越来越多的局限性椎管狭窄患者接受了融合术，在美国将近增长了14倍。

临床上对于LSS的治疗，保守治疗和手术治疗效果的报道差异很大。对于症状较轻或影像学提示轻微椎管狭窄以及有重大基础疾病的患者，多数骨科医生均赞同先进行合理的保守治疗以恢复其正常的功能、减轻疼痛症状，而对保守治疗无效或者效果不佳者再进行手术。目前手术治疗的临床研究很多，对于缓解患者临床症状和改善生活质量大多数研究都有较为肯定的结论，但是具体采取何种手术方式或者某种手术方式应该适用于怎么样的患者，暂时欠缺统一的标准，仍需医生根据临床经验去判定和探索。然而，无论是保守治疗还是手术治疗，在选择方案时都应该遵循个体化、综合性的原则，充分考虑每例患者的不同之处，以期找到最佳的治疗手段。

（医院徐晓影报道）

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