脓毒性休克复苏的当前实践和不断发展的概念

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介绍在脓毒性休克领域，几乎在治疗的每个方面都缺乏确凿的证据。几项随机对照试验(RCT)已经解决了血流动力学复苏支柱的正确使用和位置，例如液体、血管加压药和正性肌力药，但没有任何干预措施对生存率产生显著影响。这也适用于监控设备，因为这些措施本身不能改变结果，因此，它们的有效性取决于正确使用处理相关临床异常的适当方案。虽然新的血管加压药或正性肌力药的作用仍不确定，但液体复苏的新概念已被慢慢引入。在这篇叙述性综述中，我们提供了脓毒性休克复苏不同领域的最新情况，包括用于监测不同干预措施效果的设备。基础是当前的实践，重点是脓毒性休克监测和管理中不断发展的概念（图1）。当前的做法目前的做法虽然具有很大异质性，但大多遵循拯救脓毒症运动(SSC)指南，尤其是在急诊科。临床目标脓毒症休克的特点是血流分布异常，与血管扩张有关，而血管扩张与对感染的先天免疫反应导致的介质释放有关，导致微血管损伤和组织供氧不足以及细胞代谢异常。有几种机制可能导致这些情况下的静脉回流减少。最重要的是静脉积血，在疾病的早期阶段，由于燃料摄入不足或损失增加，可能会进一步复杂化。此外，内皮损伤导致毛细血管漏入间质，可能进一步恶化静脉回流，从而使大循环灌注恶化。心脏功能障碍的存在（由于与脓毒症有关的心肌抑制、肺动脉高压，或在大多数严重病例中心肌灌注减少）可能进一步损害血液动力学。休克的临床表现通常表现为低血压（通常需要血管加压药）、组织灌注改变（皮肤灌注异常、精神状态改变、尿量减少）和乳酸水平升高。由于这些临床症状的消退表明休克逆转，它们可用作复苏终点。虽然基于乳酸的复苏已被证明是有效的，但最近强调了使用乳酸水平和血压作为目标的复杂性，这种通用方法需要个体化。表1概述了血液动力学和灌注监测的不同方面。初始液体复苏和液体反应性脓毒症休克中的液体复苏是一种有效的干预措施，可以增加静脉回流，从而增加心输出量（CO）和氧气运输。液体复苏的关键因素是足够的容量和时间，并结合监测结果以防止液体过负荷。由于休克状态下的液体复苏的目的是为了扭转组织的低灌注，及时的液体复苏是至关重要的。SSC成人指南建议在识别后立即开始复苏，并建议至少使用30毫升/公斤，在识别后3小时内完成。由于液体应该只用于可能对CO增加有反应的病人（液体反应者），动态评估液体反应性是很重要的。由于在脓毒症休克的早期阶段，只有50-60%的病人对液体有反应，25%的病人在最初的液体复苏后可能已经没有反应了，所以在相当多的病人中可能会出现过度治疗（因此可能会造成伤害）。30ml/kg的推荐剂量仅基于观察证据，并且存在争议，因为在临床和血液动力学反应良好的患者可能需要持续输液的情况下，个体化是必要的.在明显血容量不足和静脉回流低（例如出血）的情况下，不建议进行液体反应性测试，并且将达到液体无反应状态作为使用液体的绝对停止点而不是液体复苏的终点。尽管评估液体反应性有局限性，但最近一项针对脓毒性休克患者的研究表明，80%以上的患者可以检测液体反应性。已经提倡三种方法来评估液体反应性。首先，通过在短时间内注入给定体积的液体来实际测试反应性，同时监测CO和组织灌注。第二种方法是评估通过物理/机械干预可能会复张静脉回流来评估。这些示例包括被动抬腿(PLR)测试、呼气末保持或增加机械通气患者的潮气量(6–8ml/kg)，或者使用每搏量变化(SVV)或脉压变化的更连续的方式（PPV）。所有这些技术在正确的环境中都被证明是有价值的，但仍然存在局限性。最后，与下腔静脉相比，上腔静脉超声衍生的变异代表了一种更可靠的方法，尽管这需要更具侵入性的经食道超声心动图检查，但限制较少。由于输注液体的效果可能会迅速消失，因此需要密切监测用于评估液体复苏效果的参数。另一方面，液体无反应性可用于在血流动力学稳定的患者中安全地去除液体。血管加压药的使用

去甲肾上腺素是目前首选的血管加压药。给予去甲肾上腺素不仅会增加平均动脉压(MAP)，还会增加其β-1肾上腺素能作用以及静脉回流的增加，可能会增加CO和组织灌注。

鉴于多巴酚丁胺的临床反应和良好的起效和起效，多巴酚丁胺是急性病患者的正性肌力药。有限剂量的多巴酚丁胺可靠地增加血流量和微循环灌注，而不会显著影响动脉压。目前的使用主要是在液体复苏后组织灌注改变的迹象持续存在时。尽管心动过速可能会使多巴酚丁胺的使用复杂化，但这通常是（相对）血容量不足的标志。因此，有明显血容量不足的患者应避免使用多巴酚丁胺，因为相关的血管舒张也可能导致严重的低血压。

尽管有生理学原理，加压素的使用在通常的实践中是可变的。鉴于V1a受体在肾脏中的分布，加压素可能比去甲肾上腺素更好地维持肾脏灌注。在大型临床试验中，虽然它似乎有益于休克严重程度较低的患者，但这种积极作用并未导致死亡率的改善。一项荟萃分析表明，血管加压素的使用与肾脏替代治疗需求的减少有关，这是一种降低90天死亡率的趋势，但更多的并发症如肢端缺血。目前，当MAP仍然不达标时，建议在低至中等剂量的去甲肾上腺素（0.25-0.5mcg/kgmin）上加用加压素，而不是将其用作一线药物。血管加压素的使用预计会带来其他好处，推动临床使用，包括降低心律失常发生率。

不断发展的概念新的潜在复苏目标外周灌注皮肤区域缺乏自动调节血流控制，因此，在循环功能障碍期间，交感神经激活会损害皮肤灌注，这种现象可以通过外周灌注评估进行评估。长期以来，外周灌注异常的指标与发病率和死亡率的增加有关。皮肤冰冷、斑驳或毛细血管回流时间延长(CRT)已被建议作为脓毒性休克患者液体复苏的临床触发因素。此外，与CRT正常化相关的良好预后、对液体负荷的快速反应时间、相对简单、在资源有限的环境中的可用性以及与生理相关区域（如肝内脏区域）的灌注平行变化的能力构成了强大的考虑CRT作为脓毒性休克患者液体复苏重要目标的原因。最近的一项试验发现，CRT靶向复苏与较低的死亡率（34.9%与43.4%，p=0.06）、对器官功能障碍的有益影响以及较低的治疗强度相关，随后的贝叶斯分析也支持了这一试验。尽管迄今为止提供的前瞻性研究证据有限，但最近的SSC指南除了组织灌注的其他参数外，还采用了CRT来指导复苏。不断发展的组织灌注/氧合标志物，如静脉-动脉PCO2差和中心静脉-动脉二氧化碳与动脉-静脉氧含量之比，已显示出与结果参数的相关性，但它们在用于早期复苏时仍缺乏足够的临床获益证据。微循环在过去的十年中，休克及其复苏期间的舌下微循环改变已被证明与结果密切相关。此外，微循环灌注参数可修正组织灌注优化。后者是复苏的最终目标。因此，使用这些参数作为使用液体和血管活性剂的终点是有意义的，正如各种小型研究中所显示的那样，这些研究证实了液体和血管活性剂（去甲肾上腺素、正性肌力药/收缩剂和血管扩张剂）的有益作用，但是还有更具体地靶向内皮的药物。这些研究的一个重要元素是Dubin等人的观察。对所有患者进行分析时，去甲肾上腺素并未改善微循环血流量；然而，在微循环灌注异常的患者中，去甲肾上腺素确实改善了灌注，强调了复苏应该个体化并且微循环的复张集可能包含除MAP和CO之外的目标的事实。从生理学的角度来看，很明显血红蛋白水平是组织氧合的重要决定因素，远远超过对流，这意味着在液体复苏期间应注意避免稀释性贫血。最近引入的名为组织红细胞灌注（tRBCp）的微循环参数，它基于微循环分析，结合了红细胞在微循环中流动和氧气输送的扩散能力和对流能力，可以提供一个有效复苏终点。因此，不断发展的复苏概念可能是使用输血和血管扩张剂。然而，尽管有这些生理上合理的论点，但仍不清楚这些干预措施是否会影响临床相关的结果指标。使用微循环灌注指导脓毒性休克患者复苏的另一个方面是对图像的客观解释。在这方面，快速准确的软件的可用性可以增强床边舌下微循环的使用。液体复苏中不断发展的概念液体类型晶体液仍然是脓毒症复苏的主流流体。平衡（“低氯”）溶液越来越多地用于临床实践并且可能更有益，尤其是在脓毒性休克复苏的早期阶段（急诊科）开始使用时。液体复苏的几个方面仍未解决，在未来几年内仍将发展。首先，所施用的液体中的氯化物的影响可能导致有害的高氯血症。尽管最近的一项试验未能发现与高氯化物盐水相比有利于平衡溶液的显着益处，但这是在没有诱发高氯血症的情况下。在早期复苏中使用白蛋白也仍然是一个争论的话题。尽管最近的SSC指南建议在复苏过程中使用大量晶体液时使用白蛋白，但证据是中等的，因为没有研究表明在一个大小的研究中对死亡率有益。鉴于RCT中显示的生理学原理和有限的益处（较低的净体液平衡，较高的血压），未来的研究应在选定的患者组中

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