大咖谈经皮射频消融术治疗神经根型颈椎病的

经皮射频消融髓核成形术是一种安全的微创手术，如果适应症选择正确，能够有效治疗神经根型颈椎病。

张顺聪，广州中医院，脊柱骨科，教授，主任医师，硕士导师；美国、德国、奥地利访问学者。AOSpine国际脊柱内固定学会Fellow，NASS北美脊柱研究学会会员，中华医学会会员。擅长中西医结合治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、脊柱畸形等，尤其擅长于微创手术。广东省中医药学会脊柱病专业委员会副主任委员；世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会常务理事；广东省中西医结合学会脊柱医学委员会常务委员；广东省医师协会脊柱外科医师工作委员会常务委员；广东省医学会脊柱外科学分会微创学组委员；广东省医师协会骨科医师分会委员；广东省医学会骨质疏松学会委员；广东省医学分医学鉴定专家库成员；广州市抗癌协会脊柱肿瘤专业委员会常务委员。

治疗原理

射频消融髓核成形术用于治疗颈椎间盘源性疼痛是运用40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个孔道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并配合70℃热凝封闭，使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，从而降低椎间盘内的压力，达到治疗目的。在髓核成形过程中等离子刀头产生均匀的等离子体薄层，并使其中的带电粒子获得足够动能，打断髓核组织的有机分子键，从而汽化部分椎间盘内致痛髓核组织，既能使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又不破坏其生物活性。Houpt等指出该手术的原理不是对椎间盘的直接热变性，而是改变了椎间盘的生化状态。

手术适应症

李展振等认为仅适用于单纯的颈椎间盘突出症患者，过伸、中立、过屈的动态位MRI或CT检查显示:过伸位脊髓压迹加重，而过屈位压迹减轻的患者，射频消融髓核成形术能取得确切而良好的效果。对合并有后纵韧带钙化、椎体后缘骨质增生者、重度黄韧带肥厚或椎间隙狭窄者亦为手术禁忌证。王晓宁等认为其适用于临床上表现为颈肩痛、根性痛和/或交感神经症状，严重影响正常生活，各种保守治疗均无效，MRI显示有颈椎间盘突出，又无开放手术指征者;MRI显示多节段椎间盘突出(3个间隙以上或病变间隙有跳跃)，颈肩痛及上肢痛严重，实施开放手术指征及术式有争议者。不适用于巨大椎间盘突出或脱出;出现颈脊髓压迫征象者;X线检查显示椎间盘的高度低于正常值50%;CT或MRI检查结果显示为骨性椎管狭窄;骨赘或后纵韧带为主要致压因素者。Chen在人新鲜尸体研究中发现，在一些老年及椎间盘退变的尸体中，髓核成形术后椎间盘内的压力变化将可以忽略不计的，相反在年轻人的椎间盘内的压力术后将明显减小，故手术适用于较年轻的患者，对老年髓核退变严重者不予考虑。对患者临床主要表现为颈肩部僵硬、疼痛及上肢根部酸胀、麻痛，MRI示相应节段单纯椎间盘退变、突出，神经根受压，经过系统非手术治疗无效或症状反复发作者，可以选择该手术治疗。

手术方法

患者仰卧位，肩颈垫软枕，使颈部轻度后伸，稍偏施术侧对侧沙垫固定。常规消毒铺巾。X线C臂机侧位投照确定手术间隙，在颈前侧颈动脉鞘与气管食管间隙确定穿刺点，在症状侧的对侧颈椎进行穿刺(如症状在左侧上肢则选颈右侧穿刺，病变在右侧上肢则选左侧颈椎进行穿刺)。术者用一手食指及中指将气管及食管推向中线，指腹触摸颈动脉并推向外侧，触及横突前结节协助定位。5～10mg/L利多卡因局部分层麻醉(深达椎体前方)后，在X线C臂机监测下向病变间隙穿入穿刺针，针尖达距椎体后缘5mm处，正位投照在棘突正中连线偏向病变侧(见图1)，拔出针芯插入颈椎专用刀头(pere．DC)，射频档先调于2档位，若患者无神经受刺激症状则可调至3档位进行射频治疗(最高可调节至4档位)。顺时针缓慢旋转刀头，同时脚踩消融键当旋转至°，再逆时针缓慢旋转刀头°，对髓核进行气化和凝固各2min，向后稍稍退出穿刺针，重复上述操作。然后先退出刀头，插入针芯，拔出穿刺针，压迫2～3min，结束手术，戴颈围送回病房。术后禁食4h，应用抗菌素及脱水1d。术后第2～3天出院。术后颈托保护固定2周。

图1术前及术中患者的颈椎影像表现

患者男性，48岁。a、b．颈椎过伸过侧位片，颈椎无明显畸形，伸屈活动稍受限，无椎体间不稳定;c．颈椎MRIT2加权矢状位切层，见C5/6椎间盘突出，椎间盘为包容性，无椎间盘脱出及游离现象，硬膜囊受压，无脊髓高信号改变;d．颈椎CT检查，C5/6间隙(箭头所示)椎体后缘无巨大骨刺增生，无椎间盘钙化，无后纵韧带及黄韧带骨化现象;e．C5/6MRI横断面，见椎间盘偏向左侧突出，左侧神经根受压;f、g．C5/6椎间盘消融术中正侧位透视，正位显示右侧穿刺，针尖偏向左方突出，侧位见消融刀头位于椎间隙中部偏后侧进行消融术。

操作注意事项

颈椎间盘穿刺应在颈动脉鞘和内脏鞘之间刺入。手术穿刺时，应将皮肤压紧于椎体前缘，这样可以将内脏鞘与血管鞘推向两侧，确保颈总动脉搏动在穿刺点之外，以免误穿颈部动脉，引起出血形成血肿压迫气道导致窒息，同时避免损伤气管、食管。另外，应于症状侧的对侧进行穿刺，容易偏向椎间盘突出部分进行消融术。穿刺针进入椎间盘时应在X线监测下进行，以免穿刺过深其针芯穿出后纵韧带，损伤硬膜及脊髓、神经根。

术中操作时，应先从较低档位(如2档位)开始短时间尝试，逐渐调节至较高档位，患者无不适症状时，再进行消融操作，避免突然较高的温度引起疼痛，甚至损伤神经。操作过程中，若患者有剧烈疼痛或触电麻痹感，应立即停止操作，用X线再次确认刀头位置是否正常，并根据情况作相应微调后，再进行消融治疗。笔者认为，于目标髓核周围选择多个治疗点进行消融可能获得更好的疗效，因病例数较少，未进行统计学对比评价。

有研究报道术中出现刀头断裂情况，认为刀头断裂的原因可能是:当刀头通过穿刺套管进入椎间盘内，椎间盘内有钙化灶时可能会因刀头受阻而折断;行射频消融术时需要旋转刀头，扁椭圆圈形的刀头可能被髓核组织或后侧纤维环阻挡而导致刀头旋断;如果穿刺套管倾斜贴近终板，操作不当可能导致刀头受阻于终板软骨而折断，或因刀头部分进入终板软骨内，行射频消融术旋转刀头时而断裂。

笔者认为预防刀头断裂要注意以下细节:

(1)操作时应轻柔，不可用暴力;

(2)穿刺时，穿刺针要尽量位于与终板平行的椎间隙中部进行穿刺;

(3)为了避免刀头在穿刺时发生断裂，应先将穿刺针穿至消融的目标位置，置入刀头至针尖先勿穿出针尖，然后回退外套管露出刀头进行消融术，避免将刀头穿出套管寻找目标位置，这样可导致刀头受阻弯曲或甚至断裂;

(4)消融旋转刀前，应再次透视确认刀头位置，切忌盲目;

(5)消融旋转刀头时，动作应缓慢轻柔，遇到较大阻力应停止移动旋转，透视看清后再进行操作较为稳妥。

参考文献：（略）

征稿启事

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