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臂丛神经损伤神经转位术及康复治疗
臂丛解剖及神经转位术
臂丛由第5~8颈神经和第1胸神经前支吻合而成。臂丛位于锁骨上窝，分布于上肢的肌肉和皮肤。它发出的主要神经如下。
臂丛神经损伤临床表现
1、全臂丛损伤临床表现：整个上肢肌肉呈弛缓性瘫痪，全部关节主动活动消失。
2、C5-7：肩胛提肌、菱形肌和前锯肌麻痹。
3、C8、T1：出现Hornor征。
上臂丛损伤临床表现
1、包括C5、6、7，和上干损伤相似。
2、腋神经支配的三角肌麻痹导致肩外展障碍肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致屈肘功能障碍。
下臂丛损伤临床表现
1、下臂丛由C8、T1组成，和下干损伤相似。
2、尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹，表现为：手指不能伸屈，并有手内在肌麻痹；肩、肘、腕关节功能基本正常。
（1）肌皮神经：肌支支配肱二头肌、肱肌和喙肱肌的运动；皮支支配前臂桡侧皮肤的感觉。损伤表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。
（2）正中神经：肌支支配除肱桡肌尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半外的前臂前群肌和除拇收肌外的鱼际肌的运动；皮支支配手掌心、桡侧三个半指掌面及其中节和远节指背面皮肤的感觉。损伤表现：肌支损伤可引起旋前圆肌综合。在腕管内正中神经受压易形成腕管综合征，表现为鱼际肌菱缩，手掌平坦，称“猿掌”，拇指、示指、中指掌面感觉障碍。补充：（旋前圆肌区疼痛，感觉障碍，肌肉萎缩）。
（3）尺神经：肌支支配除正中神经支配以外的前臂前群肌、手肌的运动；皮支支配手掌手背尺侧半和尺侧一个半指掌、背面皮肤的感觉。尺神经受损：出现小鱼际萎缩，拇指不能内收，各指不能互相靠拢，第4、5指的指间关节弯曲，出现“爪形手”。
（4）桡神经：肌支支配整个上肢后群肌的运动；皮支支配上肢后面及手背桡侧半和桡侧三个指背面的（中节和远节除外）皮肤的感觉。桡神经受损：出现前臂伸肌瘫痪，抬前臂时呈“垂腕”状态。
（5）腋神经：肌支支配三角肌及小圆肌的运动。腋神经受损：出现三角肌瘫痪，臂不能外展，三角肌皮肤感觉丧失，肩部失去圆隆的外观，桡、尺、正中神经损伤时的手形及感觉丧失。
病因与诊断要点
1、病因：臂丛损伤多为：牵拉伤、撞击伤、切割或枪弹伤、挤压伤和产伤。
2、诊断要点：
（1）腋、肌皮、正中、桡和尺神经中任何2条同时损伤，且不在同一平面的切割伤者，应考虑为臂丛损伤。
（2）若胸大肌或背闹肌出现麻痹者，则臂丛损伤平面在锁骨上；若两块肌肉正常者，损伤平面在锁骨下。
（3）若伤后出现耸肩动作消失，斜方肌萎缩者，为c6、c7神经根性撕脱伤(节前损伤)。出现霍纳征阳性征者为c8、T1根性撕脱伤。
（4）临床检查为感觉和运动功能丧失、肌电图测不到神经传导速度者为完全性损伤。
（5）臂丛神经损伤类型及临床表现。
临床治疗原则
l、闭合性损伤
应用非手术治疗，以康复治疗为主。观察3个月后，若症状无恢复者，应手术探查。
2、开放性损伤
开放性臂丛神经损伤，如刺伤切割伤应行手术探查，争取神经缝合或神经移植术，有望于神经早日恢复。特别是上干损伤，神经损伤距所支配肌肉较近，效果较好。
3、晚期神经损伤
根据损伤情况，决定手术方案。如果神经未断裂，只因局部癍痕压迫，使之变性，则宜松解瘢痕，切除局部病变组织，或行神经移植术。
4、臂丛根性撕脱性损伤
临床中较多见，这类损伤多预后不良，常需神经、肌腱移传术。常采用的手术有：
（1）肋间神经移位：采用多根肋间神经移位，与肌皮神经缝接，重建屈肘功能。
（2）副神经移位：一般采用副神经移位到肌皮神经，第3、4、5、6肋间神经移位到尺神经，分别恢复屈肘和屈指功能。
（3）颈神经移位：采用颈丛神经运动支与麻痹神经运动支缝接。如用胸锁乳突肌，提肩胛肌肌支与肌皮神经缝接，以恢复屈肘功能；斜方肌、肩胛舌骨肌肌支与肩胛上神经缝接，以稳定肩关节；将颈丛神经感觉支与正中神经缝接，以恢复手部皮肤的感觉。
（4）膈神经移位：将膈神经移位到肌皮神经，以恢复屈肘功能。应该注意大多数根性撕脱伤者，患侧膈神经也同时损伤，同时，术前应透视检查膈肌运动情况，以确定膈肌功能是否正常。
康复治疗
臂丛损伤的康复基础是尽量使残留的功能发挥最大效益，同时应充分利用正常部位的潜在功能。
1、对疾病的认识教育。
2、控制疼痛。
3、控制肿胀。
4、防止挛缩和僵硬。
5、日常生活活动的调练。
6、发挥健绷肢体代偿作用：一侧上肢能完成全部日常生活活动的80％，所以对于严重臂丛损伤病人应进行健侧肢体代偿功能的训练。
7、膈神经移位缝接到肌皮神经支后训练方法
（1）膈神经移位缝接到肌皮神经支后，一般需外固定6周。
（2）当外固定去除后，指导患者吸气时同时屈肘为了增加训练效果，可让健肢一起练习。
（3）当肱二头肌出现主动收缩后，用主动吸气配合助动运动，以逐步恢复肌力。
（4）然后，开始训练，在缓慢，间断地呼气时仍保持肘关节主动屈曲，逐步加快呼气到正常速度。
（5）同时练习吸气时保持伸肘动作，并松弛肱二头肌。
（6）最后练习随意呼吸时，进行主动肘关节屈伸动作。
另外，也可以利用电刺激，肌电生物反馈和肌电反馈电刺激法进行训练。一般需要训练6～9个月时间，将膈神经中枢逐步改造为屈肘运动中枢，使膈神经能替代肌皮神经功能。
预后：神经干叩击试验（Tinel征）
用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。
神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。
神经损伤部位的组织改变：临床意义：在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突----即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。
根据两者生长速度有三种情况：
轴质流生长＞神经结缔组织生长，神经再生良好。
轴质流生长＝神经结缔组织生长，神经再生一般。
轴质流生长＜神经结缔组织生长，神经再生不良。
参考资料
《系统解剖学》人民卫生出版社第八版主编：柏树令应大军
《运动解剖学》华中科技大学出版社主编：王松
作者介绍：
贵州中医药大学-孙传芝
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