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退行性腰椎不稳发病相关的结构因素及治疗研究进展

（二）

退变性腰椎不稳发展过程

退变性腰椎不稳的发展有三个阶段：功能障碍阶段、腰椎失稳阶段、再稳定阶段。在退变性腰椎不稳的功能障碍阶段，笔者认为高龄导致的躯干肌退变及椎间盘退变是诱发因素，Sebro等研究发现随着年龄的增长，躯干肌中脂肪渗入会逐渐增多，并且臀大肌以及腹横肌中脂肪渗入增加与椎间盘退变具有相关性。Urrutia等发现椎旁肌及腰大肌脂肪浸润与椎间盘退变相关。Hangai等通过超声测量躯干肌肉及四肢肌肉的体积发现大腿前方肌肉体积减小与腰椎间盘退变相关。在腰椎失稳阶段，由于躯干肌及椎间盘退变，导致腰椎相关韧带及关节囊松弛，小关节应力增加并诱发关节炎症出现，使得腰椎节段稳定性减退并出现不稳定的情况。而在再稳定阶段，黄韧带等腰椎相关韧带出现代偿性增厚及纤维化，腰椎间盘重度退变并且椎间隙进一步减小，小关节增生甚至出现骨桥等结构，此状态下腰椎通过重塑再次恢复稳定状态。

退变性腰椎不稳的治疗

退行性腰椎不稳的主要症状是腰痛及坐骨神经痛，目前对于具有临床症状的退行性腰椎不稳的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗两类。对于临床症状的初期一般以保守治疗为主，主要包括制动卧床休息、口服或外用非甾体抗炎药、理疗、注射等，对于保守治疗无效或出现下肢肌肉萎缩甚至马尾综合征的患者，应采用手术治疗。对于腰椎滑脱为主要表现的退行性腰椎滑脱腰椎失稳节段，椎板减压和融合术是解除神经卡压症状恢复腰椎稳定性的主要手术方法。

后路腰椎体间融合(PLIF)是目前常用的手术方法，此术式融合确切，融合骨块可分散置入螺钉的应力并防止螺钉断裂，同时联合cage的应用可以获得更好的手术愈后，所以PLIF一直受到外科医生的青睐。但是PLIF因广泛破坏椎旁肌、易造成组织缺血性坏死等原因，会诱发椎旁肌肉的萎缩甚至术后长期背部疼痛，所以更多减少组织创伤的手术方式被提了出来。比如经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)通过单侧入路完成减压植骨融合，减少椎旁肌肉组织的破坏，同时能降低损伤神经的几率，并且相较于PLIF可以减少术中出血以及获得更高的Oswestry功能障碍指数(ODI)，同时可以获得较高的融合率，能保持较好的椎间高度以及融合节段前凸弧度。微创小切口经椎间孔腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)采用通道系统通过肌间隙入路进行减压，能够减少肌肉及韧带损伤，有效地防止术后椎旁肌萎缩，同时手术操作主要在椎间孔处，神经损伤的可能性更小，和PLIF、TLIF术式相比，可以减少术中出血及手术时间，并且术后发生感染等并发症的几率更小。近些年来出现的斜侧方入路椎体间融合术(OLIF)作为前路手术的改良，以沿腹外斜肌走行做5CM切口，从腹膜后腹主动脉与腰大肌前缘的间隙达到椎间盘并实现椎间盘的切除及椎间融合，完全避免了椎旁肌、关节突等结构破坏，所以OLIF被认为其手术创伤较PLIF更小，并能获得更好的治疗效果。目前腰椎减压及融合手术方案多种多样，根据Mobbs等总结，虽然不同手术方式对于患者的创伤、椎间盘高度恢复以及矫形程度有所不同，但术后临床疗效及融合率没有很大差异。

由于退变性腰椎不稳处于动态发展的变化中，最终会自身代偿而达到再稳定状态，笔者认为治疗方式的选择应考虑腰椎不稳的发展阶段，对于退变性腰椎不稳的末期，大部分患者可通过保守治疗达到较好的愈后。手术治疗对症状及影像学明确的患者有良好的效果，而腰椎不稳的早期，动态内固定系统作为限制腰椎活动及负荷的非融合治疗手段，可保留椎间盘和关节突关节功能的完整性，在保持腰椎正常的运动功能前提下可以减轻间盘和关节应力，避免了融合手术造成的节段运动功能丧失，缓解邻近节段负荷，有研究证实动态内固定系统对于治疗腰椎不稳具有良好效果。临床上动态内固定系统种类较多，比如Dynesys作为后路动态非融合内固定的手术方式，在控制出血量与减少手术时间方面较PLIF有更大优势，更重要的是在保证临床疗效的前提下，减少邻近节段退变的发生，此外Coflex作为棘突间弹性固定手术，同样术中创伤较传统融合手术更小，并且对于治疗轻度腰椎不稳可取得较好的临床效果。综上所述，减少术中创伤已成为手术发展的主要趋势，在保证减压的前提下，如何减少肌肉及韧带损伤，更好地保护脊柱稳定性，防止邻近节段退变逐渐成为目前需要解决的主要问题。

来源

中国骨与关节杂志年6月第8卷第6期

END

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