诊疗糖尿病神经病变的诊断依据及处理原

??糖尿病神经病变也是糖尿病常见的慢性并发症。神经病变既有神经的损伤，也与微血管病变密切相关。

一般认为诊断10年以上的糖尿病患者常有周围神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制好坏及遗传（基因）密切相关。如进行神经功能检查可发现60%以上的病人有不同程度的神经损伤，其中30%左右的患者可以无症状。

在发达国家，糖尿病是神经病变最主要的原因。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。

糖尿病神经病变的诊断依据

糖尿病周围神经病变的诊断标准：

1．明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

2．临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；

3．以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变；

A踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）

B针刺痛觉异常

C振动觉异常

D压力觉异常

排除其它病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查。

糖尿病自主神经病变诊断标准：

糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、握拳试验(持续握拳3分钟测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测等。

其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

糖尿病神经病变的处理原则

预防

一般治疗：严格控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

定期进行筛查及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病程较长或合并有眼底、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。

加强足部护理所：神经病变患者感觉迟钝，容易出现创伤和足部破溃，对周围神经病变的病人应加强足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的发病率。

治疗

对因治疗：

1．血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的重要措施。

2．神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。

3．抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na-K-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。

4．改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。

5．改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。

6．其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。

对症治疗：

在经过上述治疗症状不能缓解，可采取对症治疗，如患者有疼痛症状明显，在改善微循环、营养神经的基础上，加用传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等。

糖尿病神经病变有时治疗相当困难，经过上述治疗效果有限。有些患者疼痛明显，影响睡眠，导致严重的焦虑、抑郁，甚至精神症状。因此在糖尿病的治疗过程中血糖的控制非常重要，同时兼顾血脂、血压，尽量延缓病变的进展。另外由于吸烟会加重神经的损伤，吸烟的患者一定要戒烟。

作者：周颋协和小周

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