延髓脊髓角作为A型颅底凹陷症术后神经功能

颅底凹陷症是复杂的枕颈畸形。根据Goel的研究1,2，BI由两种类型组成（图1）。根据Chamberlain线和Wackenheim线3，A型颅底凹陷症的特征是寰枢椎不稳、伴随齿状突向枕骨大孔的脱位。B型颅底凹陷症的特征是颅底内陷，但没有通过寰齿间距(ADI)的异常增加来评估寰枢椎不稳的迹象。

图1BI的影像学分型

颅底凹陷症的初步诊断是通过平片进行的。通常，如果在AP位平片上看不到寰枢椎复合体，则怀疑颅底凹陷症的可能性。进一步的诊断依赖于颈椎上的几条线（如下图）：Chamberlain线，McGregor线和McRae线4-6。Chamberlain线也称为枕颈线，是硬腭后缘与大孔的后缘的连线。正常的齿状突尖端位于该线下方。如果齿状突尖端超过枕颈线大于5毫米，则诊断为颅底凹陷症。由于很难确定平片上的大孔的后缘，McGregor修改了从硬腭后缘到枕骨鳞状部分最低点的Chamberlain线，如果齿状突超过该线7毫米，就被视为异常。McRae线是连接枕骨大孔前缘和后缘的线。通常，齿状突不超过该线。

ChamberlainWE.BasilarImpression(Platybasia):ABizarreDevelopmentalAnomalyoftheOccipitalBoneandUpperCervicalSpinewithStrikingandMisleadingNeurologicManifestations.YaleJBiolMed,11:-.

McRaeDL,BarnumAS.Occipitalizationoftheatlas.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed,70:23-46.

颅底凹陷症通常会导致脊髓严重受压，诊断后需要立即进行手术干预。手术的目的是复位寰枢关节的脱位，减轻脊髓压迫和重建枕颈区域的稳定性。但是，通过外科手术干预后，有些患者可以取得明显的神经功能改善，而另一些则不能。这种现象迫使我们必须不断调整手术技术，并探索哪些因素与临床结果相关。先前的几项研究7-12表明，BI患者具有齿状或/和侧块关节畸形，并提出了几个参数来评估畸形形态，进一步研究了齿状或侧块关节畸形与BI严重程度之间的相关性。在这项研究中，作者不仅比较了手术1和手术2在临床结果方面的差异，还着重于对几种影像学预测指标的测量，例如ADI，延髓脊髓角（CMA）和寰枢关节矢状倾角（SIAA）。此外，本研究调查了这些解剖参数变化与手术结果之间的相关性，以筛选出用于治疗A型颅底凹陷症的可靠影像学评估指标。方法及材料

进行了一项回顾性研究，以比较术中持续牵引和手法复位在手术1和手术2之间的临床结果差异。还评估了解剖参数变化与临床结果之间的相关性。在一系列病例中，有21名被诊断为颅底凹陷症的患者入院。年龄为25岁至65岁，平均年龄为43岁。纳入标准为：①寰枢椎不稳，②寰枢关节无骨融合③无颈椎手术史。排除因肿瘤、外伤、后纵韧带骨化（OPLL）或感染而导致颈髓受压的患者。根据不同的手术技术将患者分为两组。一组包括6例行手术1（P1）且无术中持续颅骨牵引和手法复位的患者。另一组利用作者定制的术中牵引器具和已开发的成熟的复位技术，15例患者接受了手术2（P2）。在术前和随访末期比较所有患者的临床症状和神经功能。使用视觉模拟量表（VAS）评估颈椎疼痛。使用ASIA损伤量表（）评估神经功能。另外，还调查了与手术有关的并发症。

除上述临床结果外，还进行了全面的放射学测量。具体而言，进行了颈椎X光片，MRI和CT三维重建；在术前和随访的最后阶段，评估了包括CMA和SIAA（双侧）在内的相关成像参数的变化。CMA的定义是在颈椎MRI上平行于延髓腹侧的线与平行于上颈髓腹侧的线之间的夹角13。SIAA是齿状突（后矢状切面）后边缘长轴与C1/C2关节（矢状切面）之间的夹角。但是，由于齿状突和C1/C2关节位于不同的部分，因此采用了一种特殊的方法来测量矢状倾角7：首先，齿状突的后边界线（a）与水平线（b）在矢状中段测量。然后，在矢状旁段（可见关节）中，首先平行于水平线绘制一条线（b1）。接下来，将相同的角度值构造为矢状中部的角度。最后画出一条平行于C2小关节的直线（c1）。此外，基于在矢状重建的CT图像中存在小梁骨来确定骨融合。

临床结果

手术前，所有患者主诉枕下疼痛或颈部疼痛，并伴有不同程度的脊髓病。手术后，高达95％的颈部和枕下疼痛患者的VAS疼痛评分得到改善，VAS评分改善超过50％，VAS降低了5分。他们的术前和术后疼痛评分之间存在统计学上的显着差异（P0.05）。

这21例患者的术前ASIA损伤评分为D级。手术后，大多数患者的脊髓病等级有所改善：E级15例，D级6例（未改变）。手术1的术前平均运动评分为93.33，轻触评分为.33，针刺评分为.45，略有改善，术后平均运动评分为94.46，轻触评分为.66，针刺评分为.5；差异无统计学意义（P0.05）。手术2的术前平均运动评分为93.13，轻触得分为.47，针刺得分为.34，术后平均运动评分为98.8，轻触得分为.66，针刺得分为.23；差异具有统计学意义（P0.05）。

没有发生植入物失败或神经血管损伤。尽管该系列术前均未发现死亡率，但在随访时已发现2例患者死亡，但其死亡与手术无关，且发生于术后6个月以上。

影像学结果

所有患者的ADI均下降。手术1组的术前平均值为6.5mm，而术后平均值为4.33mm，其中2例（23％）的患者在随访时，侧方屈伸位X线片显示寰枢椎关节不稳定（ADI4.0毫米）；手术2组的术前平均值为6.23mm，而术后平均值为3.92mm（ADI4.0mm）。所有患者的CMA均升高。手术1组的术前平均角度为°，而术后平均角度为°；差异无统计学意义。术后六个月，三名患者（9.5％）在T2WIMRI上仍存在脊髓内信号变化。手术2组的术前平均角度为°，术后平均角度为°；差异具有统计学意义。所有患者的寰枢关节双侧矢状倾角均降低。手术1组，左手术前平均角为°，术后平均角为98.33°，右手术前平均角为°，术后平均角为96.16。对于手术2组，左手术前平均角度为.5°，而术后平均角度为86.3°，右手术前平均角度为°，而术后平均角度为85.87°。这些差异具有统计学意义（P0.05）。

讨论

哪些放射学参数会影响颅底凹陷症的临床结果？一系列放射学研究2,8,9,18–25得出的共识是，BI的严重程度与寰枢椎脱位和脊髓受压程度有关。在Xia等人的研究中7，作者提出了齿状突和侧方关节畸形与BI严重程度相关。特别是，SIAA与BI和寰枢椎脱位的严重程度呈正相关11,12。因此，除ADI参数外，SIAA可以作为BI预后的诊断指标和预测指标。但是，ADI或SIAA仅描述了寰枢关节的矢状位不稳定性，而不能明确表明与矢状位脱位共存的寰枢关节的垂直脱位程度，这甚至是脊髓受压的主要原因。Bundschuh等人17也指出，CMA小于°可能导致延髓受压、颈椎脊髓病或C2神经根麻痹和其他神经功能障碍。最近，Wang等人13建议从矢状位T1MRI获得的CMA值代表着高度可靠且可重复的测量。基于这些研究和我们的临床实践，我们建议将CMA视为BI手术预后的重要诊断预测指标，BI与ADI或SIAA不相关的。在本研究中，尽管6例神经功能没有明显改善的患者在某种程度上改善了主诉，但他们的CMA和SIAA并没有改善到可靠水平（CMA°）。因此，脊髓的压迫仍然存在。但是，其他15例（72.4％）的神经功能明显改善的患者在CMA方面取得了重大进展，这意味着矢状位和轴状位均出现令人满意的降低。因此，与SIAA或ADI相比，CMA可以更直接地显示脊髓压迫的严重程度，并且与临床结果更密切相关。因此，无论是进行术前诊断还是评估术后临床结果，CMA可能都是独立的放射学参数。

对于具有寰枢椎不稳定性的BI，为了获得满意的SIAA和CMA，需要进行外科手术以减少寰枢椎关节的脱位，然后减轻脊髓的压迫并通过植入物重建脊柱稳定性。减压始终在整个临床治疗中发挥重要作用。术前颅骨牵引术是一种简便有效的减少寰枢椎脱位的方法。在目前的情况下，有效牵引力约为患者体重的1/8–1/10，并且牵引时间不得少于两周。牵引结束时，拍摄颈椎前后位和侧位的动力位片以评估寰枢关节的复位情况。有效的颅骨牵引后，患者的矢状位和轴状位均有不同程度的复位。手术2由麻醉后的术中阻力牵引组成，应采用手法复位术进一步减少寰枢椎脱位。这种术中复位技术不同于其他已有的针对寰枢椎脱位的BI外科手术技术。使用定制的器械进行持续的术中颅骨牵引术可确保在手术过程中矢状位和轴状位均得到有效减少，这尤其可导致令人满意的寰枢关节垂直脱位的减少，这对改善CMA非常重要。在术式2组中，所有患者均在切除C1后弓部分后进行枕颈融合，这是通过间接缓解脊髓的前方压迫来进一步扩大椎管的容积。临床结果表明，15例患者的CMA改善令人满意，因此神经功能明显改善。然而，有6名患者几乎没有取得明显的神经功能改善，同时CMA改善较差。因此，比较结果还表明，CMA是与临床结果密切相关的治愈评估指标，并且术中持续的颅骨牵引力可以帮助我们获得令人满意的CMA改善。当然，对于无法避免的寰枢椎脱位BI，即使通过术中颅骨牵引和手法复位操作，大多数患者仍会有因为寰枢关节周围韧带或骨质增生而导致的矢状位或轴状位的减压不彻底。因此需要首先在寰枢关节内或周围进行前方组织松解，以达到满意的复位效果。

结论

根据我们的研究，CMA或SIAA可能是评估BI手术结果的影像学预测因子，其中CMA是更独立和易于测量的预测因子，与令人满意的神经改善密切相关。此外，手术2进行术中抵抗性颅骨牵引并手法复位可帮助我们获得良好的CMA。

讲者介绍

郭翔

临床医学博士

副主任医师，副教授

硕士生导师

医院

医院脊柱4科主任助理

上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会青年副主任委员

《中国骨科临床与基础研究杂志》审稿人

《ACSAppliedmaterialsandinterface》审稿人

AOspine亚太区会员

擅长颈椎病、颈椎管狭窄症及颈椎韧带骨化症，胸椎管狭窄及韧带骨化症，腰椎间盘突出及腰椎狭窄症的外科治疗。对于先天性、特发性脊柱侧弯的综合治疗也具有相当的经验，特别是对于枕颈部先天性畸形的外科手术治疗具有一定造诣。发明新型寰椎椎弓螺钉技术实现寰椎爆裂性骨折的术中复位固定，提高了该类骨折愈合的水平。率先在国内提出小儿寰椎旋转脱位的术中提拉技术并取得良好的临床疗效。

文献原文来自

XiangGuo,ZhaoHan,JiajiaXiao,QunxiangChen,FeiChen,QunfengGuo,JunYangBinNi,cervi

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