下颌切牙尖牙解剖特征与根管预备的战略

各部位的解剖特征与根管预备的战略

下颌切牙、尖牙\下颌前磨牙

4

下颌切牙、尖牙

下颌切牙的牙根多呈扁平状，例如：椭圆形、葫芦形，且多为双根管。据文献记载，下颌切牙出现副根管的概率约为20%。根尖片能确认的牙髓腔在近远中方向上非常狭窄，所以最容易看错，预备时必须时刻注意颊舌方向的宽度。处理该部位时，最重要的就是形成适当的髓腔通路，防止遗漏副根管（图11~14）（具体内容参照《手法、疑难病例探究篇》）。

.10.21

（初诊时）

.6.24

（初诊后6年8个月）

图11

75岁，男性。因左右下颌磨牙缺损，垂直高度缺失，所以怀疑右下区1牙骨质脱落。根尖部近中侧的牙根形态异常。PPD全周均属正常值，牙髓电活力测验结果为（-），因此对患牙进行了感染根管处理。虽然没有症状，但牙周膜仍微微肥厚。

.12.14

（初诊时）

.7.20

（初诊后11年7个月）

60岁，男性。右下区2患有根尖周炎且有瘘管，但没有自觉症状。牙冠侧的牙髓腔透明区域清晰可见，但到了牙根中央部却突然模糊，此处为双根管分叉处。

为了纠正咬合平面，改变了对颌牙的牙冠长度。因此，术后拍摄根尖片时，X线上下方向的入射角度不标准，看上去全口牙根的长度都偏短。重新拍摄也是一样。

图12

处理下颌前牙时，如果髓腔通路预备不充分，就会遗漏舌侧根，因此处理时必须多加注意。根管锉插入两支根管，从根管锉的方向推测双根管的相互关系（参照Chapter4图24）。

图13

.5.24

（初诊时）

.7.8

（初诊后8年1个月）

52岁，女性。左下区3为死髓牙，但根管口部有知觉且分叉为双根管。分叉的位置在牙冠侧，很容易发现，也很容易将根管锉伸入其中。牢记下颌前牙为双根管，仔细探索根管内部。

图14

小

知

识

观察拔牙

我们可以通过CT图像确认根管充填后颊舌方向的状态,但要想对所有病例术后都拍摄CT来确认这一点是不现实的。从伦理角度来说这也是不被允许的。如果自己做过根管充填的牙齿很不幸地成为拔牙的话,我们就能对其拍摄根尖片,确认根管预备与充填的状态。所以,拔牙的价值非常大(病例1)。

许多情况下，左右同名牙的根管形态相似（病例2，Chapter4图3），预定对另一侧的牙齿进行根管治疗时，可以从拔牙中获得许多信息。拔牙时要仔细观察，积累各种牙根形态。

初诊时

根管充填时

45岁，女性。由于右下区2拥挤，很容易滞留菌斑，因此引发了牙髓炎。拔髓后，与患者商谈并决定拔牙。

由于牙列拥挤，所以根管锉的动作受到了很大的限制，无法顺应根尖部的弯曲处。颊舌方向预备充足。快速提升的捷径，就是了解平时无法确认的颊舌方向预备与根充的状态。

病例一

左右同名牙出现相同根管形态的概率较高。例如该患者，下颌第一前磨牙为双根管，下颌第一磨牙为四根管，左右情况相同。

如果另一侧的同名牙已处于理想根充的状态，那么在制定根管治疗方案时,可以作为重要的参考。

病例二

5

下颌前磨牙

下颌第一前磨牙的双根管概率约为20%~30%。无论牙齿种类，只要双根管的分叉处在牙冠侧就很容易发现，而且也很容易插入根管锉（Chapter4病例题2）。较多情况下，下颌第一前磨牙会在牙根中央部至根尖侧分叉，很难发现副根管，但即使发现了也很难将根管锉插入副根管中（图15，Chapter4图21）。下颌第一前磨牙偶尔也会出现三根管，所以必须牢记根管数目不是固定的（图16）。

下颌第二前磨牙多为椭圆形，重点仍然预备颊舌方向。预备时，必须注意下牙槽神经管与颏孔的位置关系。

.3.11

（初诊时）

60岁，女性。因左下磨牙区的咬合没有治愈，医院转来本院。同部位佩戴了临时冠。根尖片显示4根管充填不良且患有根尖周炎。原本预备过的根管却在根尖部封闭，通过显微镜确认后发现，牙根中央部可能有副根管。7年前，著者在处理Chapter4图21的病例时，虽然知道有副根管却没能穿通，现在是时候一雪前耻了。

图15-a

拍摄CT后发现，从牙根中央部向舌侧分叉出了副根管。红色斜线部分会阻碍根管锉，这一区域的牙体组织称为牙本质领，在显微镜下使用超声工作尖切削即可去除。

图15-b

.8.7

（初诊后5个月）

.8.7

（根管充填时）

.4.30

（根管充填后8个月）

使用MMC锉穿通副根管，进行根管充填。MMC锉尺寸较小，有弹性，穿通能力较强，探索根管口或是预备狭窄根管时都可以使用。现在，根尖周炎症状消失，正在对磨牙进行根管治疗。

图15-c

小

知

识

畸形中央尖

下颌前磨牙咬合平面偶尔会出现畸形中央尖。随着牙齿的萌出，呈突起状的畸形中央尖开始与对颌牙进行咬合接触，会出现中央尖折裂，引发牙髓炎或是根尖性牙周组织炎。此时,牙根尚未成熟,如果出现此类疾病，则需要进行急性牙外伤治疗或是根尖诱导成形术。

通过使用复合树脂加强畸形中央尖的方式,防止中央尖折裂,慢慢形成第二期牙本质，这样做就能预防上述病症的发生。如果在口腔检查时发现牙齿上出现畸形中央尖的话,最好尽快治疗(病例1)。

前磨牙出现畸形中央尖，使用复合树脂防止中央尖折裂。

病例一

.4.23

（初诊时）

.10.8

（DB根，L根根管充填时）

.6.21

（初诊后7年2个月）

65岁，男性。来院时主诉为右下咬合痛。诊断出右下区6近中根无法保存，因此为其佩戴金属临时冠。根尖片显示右下区4可能已经根折，但在告知患者可能要拔牙后，著者开始进行根管治疗。发现有未预备的根管，预备并充填双根管。

根管充填后的根尖片显示，似乎还有1支根管，因此又拍摄了CT。与预想中的一样有近中颊侧根，于是进行了预备与充填。右下区4经过良好，但右下区5的桩核适应性较差，右下区6远中根有牙槽骨垂直型吸收现象，著者对此表示深刻反省。

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