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经皮穿刺颈椎硬膜外神经成形术治疗单一节
-01-07中国疼痛康复快讯
文章来源：PainPhysician:20:E-E.编译：窦智医院疼痛科
颈部疼痛的病因复杂，颈椎间盘、颈椎关节突关节、寰枢关节和寰枕关节、韧带、肌肉和神经根病变都有可能导致颈部疼痛。颈神经根性痛可由机械性压迫、神经根炎症以及神经毒性等原因引起，此外，神经根慢性的水肿和纤维化会提高它对疼痛刺激的敏感性。颈椎硬膜外糖皮质激素注射（epiduralsteroidinjection,ESI）被用来治疗椎间盘突出引起的根性痛，椎管狭窄、颈椎手术后疼痛以及颈椎盘源性疼痛。然而，临床上对于激素的使用还存在争议。近年来，经皮穿刺颈椎硬膜外神经成形术（percutaneousepiduralneuroplasty,PEN）开始用于颈椎间盘突出症的治疗，优于这种治疗方式能够在硬膜外更靠近背根神经节以及神经根腹侧的位置产生局限性的、选择性神经阻滞作用，且持续时间长，所以普遍认为它的效果优于硬膜外激素注射。然而，该结论缺乏大样本、长期的临床研究，因此，本研究的目的是评价单一责任间盘的颈椎间盘突出症患者接受PEN治疗后12个月的疗效。
纳入标准：年龄20-80岁的单一节段颈椎间盘突出症患者，同时伴有与MRI表现相符的根性痛症状；疼痛超过3个月，且经4周包括颈椎ESI在内的保守治疗后疼痛缓解不足50%。排除标准：临床症状与MRI表现不符，有脊髓受压体征，关节突关节疼痛，颈椎不稳，创伤，出血倾向，精神病，除高血压、糖尿病、肺结核和肝炎以外的系统性疾病，既往接受过脊柱手术。
采用VAS评分评价患者颈部和上肢的疼痛程度，采用Odom评分评价PEN治疗后疼痛缓解及功能改善程度（分为极好、好、一般和差）。治疗有效的定义为Odom评分好或极好。随访时点分别为治疗前，治疗后第1、3、6和12个月。
颈椎PEN的操作过程：病人俯卧位，消毒铺巾后以18G硬膜外针采用阻力消失法从C7-T1间隙穿刺到硬膜外腔，将针尖开口转向头侧，确认针尖位于硬膜外腔后置入硬膜外导管。导管尖端置入至责任间盘所在节段，注射0.5-1ml造影剂，确认造影剂没有入血或进入到蛛网膜下腔。导管的最佳放置位置在突出物与神经根的腹侧面之间（图1）。而后注射2ml单位透明质酸酶，以及5ml0.2%丁哌卡因和5mg曲安奈德的混合液。手术完成后，患者进行一天的神经根滑动训练，以促使神经根附近的瘢痕组织松解，并预防未来瘢痕组织的形成。
结果方面，人口统计学资料见表1。有58%的患者为了缓解残余痛在术后6周内接受了后续的神经阻滞治疗，其中37人接受了颈神经后支阻滞，5人接受了颈椎ESI，16人接受了上述两种治疗。纳入的名患者中，有10名疗效较差，随后接受了开放手术治疗，因而数据不纳入临床分析，颈部和上肢的VAS评分变化见图2和图3。
结果显示治疗后1-12个月颈部和上肢的VAS评分均显著降低。患者的Odom评分变化见图4。在治疗后第12个月，有52.2的患者评分为极好，34.5%评分为好，8.9%评分为一般，4.4%评分为差。如果算上转行开放手术的患者，颈椎PEN的总优良率为86.7%（Odom评分极好或好）。所有患者随访期间均未观察到严重并发症。
作者认为颈椎PEN相比ESI的优势在于，其能在神经根附近形成更为局限的药物聚集，发挥选择性神经阻滞以及微粘连病灶的化学性松解作用，因而疗效持续时间更长。
