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技术概览丨颈椎间盘等离子射频髓核消融术
图书简介
本文摘自于《脊柱微创外科学》刘尚礼戎利民主编，年3月人民卫生出版社出版。
本书特色：收集近年来国内外最新脊柱微创进展，与上一版比较更新70%的内容。
基本设备美国ArthroCareCorporation等离子消融设备，采用PercDCSpineWand工作刀头进行消融（图4-3~4-5），C形臂机术中定位。
操作步骤1.体位
仰卧位，颈肩部垫薄枕头使头颈稍后伸（图4-6），如后仰造成患者极度不适或头晕发作，则改中立位。对于穿刺C5～6以下间隙的患者，其肩部可能对透视造成影响，可用长胶布带于两侧下拉肩部。
2.穿刺点定位
根据影像学资料以及颈部体表定位（舌骨、甲状软骨、环状软骨）初步定位，用克氏针平行于椎间隙方向置于颈部侧方，侧位透视沿克氏针画线标记（图4-7），此时术者在标记线上用示指尖触摸颈动脉搏动，通常椎间隙越靠上方，搏动点越靠外，沿颈动脉内侧缘向深部按压，将颈动脉向外拨开，并于此处标记即为穿刺点，依次定位各间隙（图4-8、9），一般根据术者操作习惯选择左、右侧进行穿刺，如为神经根型颈椎病，则需在神经根症状的对侧进行穿刺。
3.穿刺椎间盘
消毒铺巾，于穿刺点（以右侧为例）皮下注射2％利多卡因行局部浸润麻醉，通常不需要深部注射。术者左手用指尖触摸颈动脉搏动，并沿颈动脉内侧缘向深部按压，将颈动脉向外拨开并固定，此时术者指尖可感觉到触及颈椎椎体，右手持穿刺套管针自穿刺点刺入皮肤下，G形臂机（或C形臂机）引导下按适合角度，沿颈动脉鞘和气管食管鞘之间进针穿刺至目标椎间盘（图4-10、11），穿刺进入椎间盘时可感觉到突破感。一般穿刺至椎间盘同侧的侧前方，透视确认是否穿刺到目标椎间盘，穿刺针方向是否与终板平行，是否过于靠近上终板或下终板。
如穿刺偏上或偏下，则易穿刺到上下椎体前方；如穿刺偏外，则易穿刺到钩椎关节甚至更外侧；如穿刺偏内，则易穿刺至对侧甚至穿过食管气管；如穿刺过程中出现皮下出血甚至出现血肿，则应拔除穿刺针，压迫数分钟后再改变方向穿刺；如患者出现同侧上肢的疼痛麻木，则表明针尖偏外刺激到颈丛神经。
继续向深部穿刺，必要时需多次透视侧位，理想的穿刺点应达到正位透视下针尖位于椎间隙中部，侧位透视下位于椎间盘中后1/3交界处，且矢状位位于椎间隙中部（图4-12、13）
4.置入消融刀头
将消融刀头线缆柄部与消融仪线缆接头相连接（图4-14），检测消融刀头有无破损，并将刀头置入生理盐水中消融测试，如产生气泡则为消融刀头可正常工作，如出现火花或有焦灼痕迹，则很有可能刀头破损，需及时更换。术者左手固定穿刺套管针，旋出穿刺针芯，将消融刀头置入套管针内，透视确认超出穿刺针远端的等离子刀头环状工作电极的位置，理想的位置应为正位透视下工作电极位于椎间隙中部（交感型颈椎病）或偏对侧（神经根型颈椎病，侧位透视下位于椎间盘后1／3处，且矢状位位于椎间隙中部（图4-15、16）。
5.消融
设置能量为3档，踩热凝键0.5秒，若有明显神经根刺激症状或咽喉部不适感，应立即停止，透视并重置刀头。再踩消融键20～30秒同时正反各°缓慢转动刀头（图4-17～图4-19），此时主要消融椎间盘后部髓核。将刀头连同套管针一起拔出2mm，透视确认刀头位于椎间隙中部（图4-20），再次同法消融，此时主要消融椎间盘中部髓核。
6.拔出刀头、套管针
消融和热凝过程中，若患者突感剧烈疼痛，应立即停止手术，然后透视确认一切是否正常。手术重新开始后，若患者仍然疼痛难忍，则必须停止手术；在消融或热凝时，如神经根或脊髓与刀头接触，将会损伤神经根而产生严重的并发症。消融完毕后，连同消融刀头及套管针一同拔除，如有需要，同法消融其他椎间盘。敷料覆盖，颈托制动。
7.术后处理
术后严密观察生命体征和肢体运动、感觉变化，常规应用甲泼尼龙（mg/d，静脉滴注2天）。予以口服NSAID类抗炎镇痛药对症治疗。术后当天可进食，戴颈围活动，颈托制动1周。
