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人际传播病毒性出血热的临床管理
定义：病毒性出血热是一类严重传染性疾病的统称，临床可有出血表现。引发病毒性出血热的病毒主要有：（1）沙粒病毒（拉沙、卢约、鸠宁、瓜纳瑞托、萨比亚和马秋博）；（2）布尼亚病毒科（克里米亚-刚果出血热）；（3）丝状病毒（埃博拉病毒病和马尔堡出血热）；（4）黄病毒科（鄂木斯克出血热、科萨努尔森林疾病和Alkurma出血热）。
世界卫生组织（WH0）《塞拉利昂埃博拉治疗中心和其他护理中心患者临床管理》主要为防治埃博拉病毒病而制订，同时也适用于拉沙热、马尔堡出血热和克里米亚-刚果出血热等在非洲发生的人际直接传播的病毒性出血热，但不涉及其他病毒感染，如登革热、裂谷热和黄热病等也有出血表现但非人际直接传播疾病的管理。
人际传播病毒性出血热的诊断主要依据患者的接触史、临床表现和实验室检查。治疗上，利巴韦林可以用来治疗拉沙热和克里米亚-刚果出血热，但对埃博拉病毒病或马尔堡出血热是无效的。
除却这一点，医疗机构对埃博拉病毒病、马尔堡出血热、拉沙热和克里米亚-刚果出血热在临床管理、感染预防和控制等方面采取的措施基本相同。
1病毒性出血热的诊断
1.1接触史的判断
1.1.1埃博拉病毒病/马尔堡出血热的接触史
患者出现症状前2-21d的接触史是诊断最重要的依据之一，包括：
（1）最常见的暴露发生在为疑似或确诊的埃博拉病毒病或马尔堡出血热患者（死亡或存活）提供护理或参加死者葬礼时接触他们的血液或其他体液（如排泄物、呕吐物和汗液）。
（2）对患者的家庭成员、护理人员、传统医生、宗教领袖（尤其是伊玛目），以及那些参加传统葬礼仪式的人，应该询问他们近期与患者和出现不适症状同事的接触史，也要询问他们的家庭成员和朋友在社区、私人诊所或其他私人护理场所的接触史。
（3）接触受感染的动物，常见的是猴子、黑猩猩和蝙蝠（无论活的还是死的），例如处理或食用受感染的未煮熟牛肉，进人受感染的蝙蝠栖息的洞穴（如感染马尔堡病毒），或靠近它们栖息过、采食过的果树等（如感染埃博拉病毒）。
（4）接受感染了埃博拉或马尔堡病毒妇女的母乳喂养。
（5）接触确诊或者疑似感染上述病毒的男性性伴侣。
（6）接触受污染的物品，如感染者使用过的医疗用品、餐具、床单等。
（7）接受治疗的医疗机构同时也治疗埃博拉病毒病或马尔堡出血热患者，却没有采取适当的感染防护措施。
1.1.2拉沙热的接触史拉沙热的接触史包括：
（1）食用、接触老鼠等啮齿类动物或其排泄物；（2）与发病3周内的患者密切接触；（3）接受治疗的医疗机构同时也治疗拉沙热患者，却没有采取适当的感染防护措施；（4）接触受污染的物品，如感染者使用过的医疗用品、餐具、床单等；（5）接触确诊或者疑似感染病毒的男性性伴侣。最易被感染的人通常是家庭成员、保健员、传统治疗师和那些参加传统丧葬礼仪的人士。
1.1.3克里米亚-刚果出血热的接触史
克里米亚4刚果出血热的传播方式有：（1）硬蜱，尤其是璃眼蜱属，不仅是克里米亚-刚果出血热病毒的宿主，同时也是其传播载体。被感染的蜱叮咬，或把蜱拍死在皮肤上都有可能感染病毒。（2）许多野生动物和家畜，如牛、山羊、绵羊和兔子，都是可供克里米亚-刚果出血热病毒复制的宿主。接触被感染动物的血液可导致感染。（3）医院通过接触感染的血液或体液。（4）医疗设备消毒不当，注射针头的重复使用，医疗用品的污染等。虽然母乳喂养引发暴露的风险目前还不清楚，但由母亲水平传播给幼儿的案例可能已有报道。最易被感染的人群为农民、屠宰场工人、兽医和卫生工作者。
1.2临床表现
埃博拉病毒病、马尔堡出血热、拉沙热、克里米亚-刚果出血热最初的临床表现是非特异性的，由于与许多常见感染具有类似的临床表现，使得早期诊断非常困难。
因此，充分理解病例定义并扩展对其他原因引起的发热和非特异性症状（例如，疟疾、伤寒、上呼吸道感染和尿路感染）鉴别诊断方法的认识显得尤为重要。虽然均为病毒性出血热疾病，但在感染暴发早期，仅有不到50%的埃博拉病毒病和马尔堡出血热确诊病例和20%的拉沙热确诊病例临床表现为出血。
此外，虽然病毒性出血热早期和晚期的临床症状有明显区别，但患者可能处在疾病发展的各个时期。疾病的严重程度取决于许多因素，包括人体的自然免疫应答、传播方式、暴露时间、感染剂量、病程甚至感染毒株的类型。
1.2.1埃博拉病毒病和马尔堡出血热的临床表现
埃博拉病毒病和马尔堡出血热发病早期极度虚弱，通常表现为流感样症状，常伴有关节痛、肌肉痛、头痛、厌食和呃逆，其次是胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻，也有患者主诉为吞咽困难。出血并不普遍，即便出现也通常是疾病后期，且有时仅仅是内部出血（因此经常被忽略）。
此次流行的埃博拉病毒病的临床症状主要表现为严重的胃肠道症状，伴随呕吐和大量腹泻，由此导致体液丢失、代谢异常和低容量性休克。埃博拉病毒病和马尔堡出血热患者通常发病急且病情进展快速，根据年塞拉利昂和利比里亚埃博拉病毒病患者的资料，现总结埃博拉病毒病的发病过程见表1。
1.2.2拉沙热的临床表现
80%的拉沙热感染患者初期症状相对较轻或无明显的症状，在流行地区该病多由血清学检查确诊。约10%的拉沙热患者会出现典型的面部和颈部肿胀，而埃博拉病毒病和马尔堡出血热患者不会出现类似症状；三种出血热患者均伴有咽喉肿痛，但拉沙热可伴随化脓性咽颊
炎和恢复期听力减退。仅20%的拉沙热患者会出现出血症状。拉沙热患者在临床恢复阶段可能出现暂时性头发脱落和运动失调等症状。感觉神经性听力障碍（前庭蜗神经）高发（29%），但此症状的出现与疾病的严重程度无关。
拉沙热的病死率极低，但重症患者的病死率可高达80%，重症拉沙热临床表现见表2。此外，孕妇感染拉沙热病毒后多为重症患者，病死率高；尤其在妊娠后3个月，80%的孕妇会出现胎儿死亡和流产。
1.2.3克里米亚-刚果出血热的临床表现
克里米亚-刚果出血热的病死率为5%-30%，轻症和重症患者的临床表现不尽相同。该病发病较为突然，最初体征和症状包括头痛、高热、背痛、关节痛、腹痛和呕吐。随后常伴有眼红、面红、咽喉红肿和腭部淤点等。
另外，还包括黄疸、情绪和感知变化等其他症状。克里米亚-刚果出血热出血症状很常见，出血期较短（通常为2-3d，最长2周），一般在病程的第3-5天出现，可表现为黏膜和皮肤部位出现从淤点至血肿面积不等的出血症状。
最常见的出血部位是鼻腔（鼻舰）、肠胃系统（咯血、黑粪症和腹腔内出血）、子宫（经血过多或其他阴道出血）、尿道（血尿症）和呼吸道系统（咯血）。另外，也可见到注射部位出血不止的病例，其他部位的出血包括脑部出血也有报道。据统计，约30%的克里米亚-刚果出血热患者会出现肝脾肿大。
1.3筛查
以埃博拉病毒病为例，病毒性出血热的诊断筛查流程见图1。
由于病毒性出血热具有高度传染性，筛查过程中应做好以下防护措施：
（1）筛查过程要始终与患者保持1.5m的距离；
（2）避免面对面正对着患者；
（3）佩戴面屏和清洁橡胶手套，如果没有面屏，可以使用口罩加眼罩替代；
（4）使用下面的方法测量体温（在与患者谈话后测量）：
①给患者一根数字式体温表，并演示使用方法，让患者自己放置腋下，测好后请患者取出报出数字，或者使用红外线温度计；
②使用红外线温度计（使用时要与患者保持1m内的范围，如与患者有任何接触需用0.5%含氯消毒液进行消毒清洁）。
（5）由穿戴好防护用品的临床医师进行筛查。
1.4实验室检查
埃博拉病毒病和其他病毒性出血热的确诊需要在高度专业化的实验室进行，所有样品应被视为具有高度传染性。样本采集人员（实验室人员、技术员水平或以上）和护士采集血液样本、监测人员采集咽拭子，均必须经过生物安全培训。
病毒性出血热实验室检查中常见血小板和白细胞减少、肝脏酶水平升高和凝血时间延长。病原学或血清学检测包括：聚合酶链反应（PCR）检测全血或血凝块、血清/血桨或组织、尸体的咽拭子；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测全血、血清或血桨；免疫组化检测死亡病例的皮肤或组织。
有病毒性出血热症状的急性期患者实验室检查结果解释见表3。但需要考虑以下问题：
（1）检测感染早期采集的样本易出现假阴性结果。如果使用疾病症状开始3d内采集的全血、血桨或血清进行PCR检测得到阴性结果，则需另外采集新的样品重新检测。特别需要指出的是，在感染的早期，用全血进行PCR检测比用咽拭子样本敏感性更高。
（2）在病毒感染晚期或疾病症状较温和的患者，体内的病毒很可能已清除，此时使用PCR检测很可能出现阴性结果。其他部位的取样，例如尿液，在有极高的临床疑似性或血清学特征的患者中可以采用。
（3）出现新的病毒出血热病原（如卢约病毒）。
（4）IgG对于急性或正在发生的感染不具有临床诊断意义，除非比较同一患者平行样本的IgG滴度。
（5）IgG/IgM对其他病原的交叉反应。
1.5疑似、可能和确诊病例的定义
埃博拉病毒病、马尔堡出血热和拉沙热疑似、可能和确诊病例的定义见表4和表5。鉴于目前克里米亚-刚果出血热病例数量有限，相关定义有待进一步总结和完善。
2患者的隔离
以埃博拉病毒病为例，在暴发时期按以下优先顺序进行紧急通告：实验室通知要求检测的临床医生；实验室至少每天依据工作机制响应，国家和地区相关部门可同时通过邮件或其他形式获取实验结果。
一旦出现病毒性出血热疑似病例，应立即采用合理快速的方式通知下级部门及相应地区，事件同时需要以正确的报告形式进行文件记录。随后发现的所有疑似病例都应该被报道和按顺序列表记录，以供后续处理。
管理病毒性出血热的关键指导性原则之一，是将病例分类和保证疑似及确诊病例的隔离，以防止疾病的进一步传播。用于容纳需要隔离患者的隔离区理论上应该已经可获得。如果怀疑病毒性出血败血症，但是没有隔离区或者预先准备没有做好，应立即寻找并设置出单独的房间。这个房间应该配有厕所或毗邻公共卫生间、优良的通风条件、屏蔽的窗户以及限制使用的通道。
3疑似或确诊患者的治疗
病毒性出血热在临床上主要是支持治疗，同时应着眼于严重病症和并发症的早期识别，一旦出现，要予以相应的对症治疗（表6）。埃博拉病毒病之可疑及确诊患者的管理（拉沙热、马尔堡出血热或克里米亚4刚果出血热处理类同）依据疾病严重程度不同而予以相应层次的诊疗和护理（从感染性休克的综合诊疗到终末期时的姑息治疗）。
对于疼痛的控制和焦虑的治疗非常重要，所有患者均需予以细致的监护，同时要施予心理支持。所有患者都应该得到适合他们年龄和营养条件的营养支持。
因考虑埃博拉病毒病出现继发感染的风险性高（如胃肠道细菌移位），应予患者经验性口服（如环丙沙星或头孢克肟）或静脉注射抗菌药物（如头孢曲松）预防治疗。对于有抗菌药物适应证的患者以及所有严重病变或有脓毒症征象的患者，应予相应抗菌药物治疗。
如果有必要还应注意抗寄生虫治疗。对于育龄妇女，应确认是否怀孕。正在接受抗艾滋病和结核病治疗，或正在调理糖尿病或高血压的患者，应继续保持原有治疗方案（如果患者出现严重肝肾损伤，则需对部分药品做出剂量调整）。
监测患者的体液流失，并据此增加液体输人量。经常复查患者是否有休克或者脱水的症状，如果出现相应症状，实施体液复苏。如果患者太过虚弱、昏迷，或对口服补盐液反胃、呕吐或严重腹泻，则应对其进行静脉输液。
利巴韦林可以用来治疗拉沙热和克里米亚-刚果出血热，也可以考虑用于拉沙热和克里米亚-刚果出血热患者的密切接触者，但对埃博拉病毒病或马尔堡出血热治疗无效。利巴韦林口服制剂仅限于拉沙热和克里米亚-刚果出血热的高危行为暴露后的预防性用药。
利巴韦林在拉沙热发病的6d内给药是最有效的，但应监测其不良反应。利巴韦林会导致动物胚胎的畸形和病态妊娠，但考虑到拉沙热孕妇和胎儿病死率极高，而使用利巴韦林可以挽救生命，因此还是应当考虑使用。使用利巴韦林的患者应禁止进行不安全性行为，禁止期长达半年。
4感染的预防与控制
感染的预防与控制是减少患者传染给医务工作者、医务工作者相互传播和患者传给其他社会人员的关键。病毒性出血热的最主要传播途径是直接接触患者的血液与体液，或者接触了被患者体液、血液和飞沫喷減的周围环境而间接感染。因此，医务工作者、实验室以及在此医疗环境中工作的人员均须严格执行标准预防，包括：
（1）手卫生；
（2）在对病例进行风险评估后采取适当的个人防护措施；
（3）呼吸道卫生；
（4）预防利器伤；
（5）医疗废物的安全处置；
（6）清洁和消毒周围环境；
（7）安全处置被污染的床单；
（8）清洁和消毒用于患者的医疗设备。
此外，即使没有充足证据证实埃博拉病毒具有空气传播的能力，但如果可能的话仍应注意避免气溶胶传播。
5患者的出院标准
病毒性出血热确诊或疑似病例须同时满足以下条件，方可出院：
（1）3d及以上没有发热或与病毒排出相关的症状（如腹泻、咳嗽、出血等）；
（2）临床表现明显改善；
（3）—般状况相对良好：能够独立进食且不需要协助可以进行一般的日常活动，如洗漱和行走（出血热病前已有残疾或障碍者除外）；
（4）症状消失后第3天血PCR检查相关病毒性出血热病毒为阴性（不管其他血清学检测结果如何）。如果PCR检测结果阳性，48h后重复检测，如重复检测为阴性，患者可出院。
需要注意的是，已有研究证实男性精液以及哺乳期妇女的乳汁中可能有病毒排出，此类患者出院时应予特殊指导。对于PCR检测阳性的处于哺乳期的母亲，如果有意愿继续母乳喂养或仍分泌乳汁，建议推迟出院直至母乳中PCR检测为阴性可能更安全。
此外，如果患者仍呈现相关症状，且（或）健康状况没有改善，但有理由认为不是因急性病毒性出血热引起，此类患者在出院或转移至普通病房接受护理之前，必须进行两次间隔48h的检测，且其中一次检测必须在症状出现后3d或以上开展。
本文来源：医脉通
本期编辑：cheery
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