保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识

作者：《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识》编审委员会,中国医师协会肛肠医师分会大肠癌综合治疗组,中西医结合学会普通外科专业委员会直肠癌防治专家委员会

文章来源：中华胃肠外科杂志,,24(11)

摘要

直肠癌根治术中保留左结肠动脉（LCA）已被越来越多的外科医师所接受，但其在是否能够降低吻合口并发症，以及是否影响肿瘤学疗效等方面仍存在争议。本共识针对保留LCA的意义、解剖学基础、操作技术要点、保留LCA的适应证和禁忌证以及手术入路的选择等进行了详细的阐述，每项陈述和推荐都获得了结直肠外科领域大多数专家的认可。本共识旨在提高我国结直肠外科医师对保留LCA的认知水平，以期规范保留LCA的手术策略和手术方式，并加以实践和推广。共识中尚未解决的临床问题，尚需开展高质量的临床研究进行探索和解决。

直肠癌手术中结扎肠系膜下动脉（inferiormesentericartery，IMA）可分为两种方式：一种是在IMA根部行高位结扎（high-ligation，HT），年由Miles首先报道并被Moynihan所推广；第2种是在左结肠动脉（leftcolonicartery，LCA）起点远端行低位结扎（low-ligation，LT），即保留LCA的术式，近年来被越来越多的学者接受。

两种术式在手术时间、根部淋巴结清扫、下拉张力、吻合口血供、吻合口漏、自主神经的保护、胃肠功能恢复以及远期肿瘤学疗效等方面可能存在差异，尤其对于短期吻合口并发症和远期肿瘤学疗效方面，IMA的离断水平目前仍然没有共识。迄今为止，国际上以及国内各类直肠癌诊治相关指南都未对IMA的离断水平作出明确规定。随着临床研究的深入与手术技巧的成熟，保留LCA的直肠癌根治术已被越来越多的专家采纳。为了进一步规范保留LCA的直肠癌根治术的应用与手术技巧，拟综合现有临床数据和中国国情以及专家委员会的建议，以共识的方式为临床医生的诊治提供参考。

一、直肠癌手术保留LCA的意义

（一）改善吻合口血供以降低吻合口漏风险

吻合口漏是直肠癌手术较为严重的并发症之一，吻合口血供不足是其中的重要原因。国内外已有多项研究，评估了HT和LT两种结扎方式对血供的影响，发现LT组的血供更为丰富。用血管夹夹闭LCA可以显著降低吻合口近端肠管的血供，近端肠管的血供由9.2IU/s下降至5.4IU/s。Komen等利用激光多普勒测量对比HT与LT前后结肠残端的血供，发现LT组血流量比值更高、灌注更好。Bae等通过静脉注射吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）并使用近距离红外荧光成像技术测量吻合口血供，发现保留LCA可为吻合口提供更充足的血供。新辅助放化疗后直肠黏膜微血管损伤，肠管血供下降，影响吻合口愈合，保留LCA更有意义。综上，保留LCA利于吻合口血供已成为多数研究的共识。

（二）保护LCA分叉对肠管血运存在脾曲薄弱点者的意义

LCA发出后的走形方向往往存在变异：有53.2%向头侧上行达横结肠脾曲，27.1%向头外侧上行达脾曲或降结肠上段，14.9%横行至降结肠中下段，4.8%缺如。向头侧上行的LCA常发出分支分别支配横结肠远段和降结肠上段，两个分叉在脾曲边缘弓处汇合，此交汇在部分患者中相对薄弱，称为脾曲薄弱点（griffithspoint）。若LCA行至降结肠或缺如，则不存在脾曲薄弱点的概念。

Riolan弓是脾曲薄弱点的二级血管结构：Riolan弓早期定义为直接连接IMA和肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）的蜿蜒细致血管弓，位于降结肠系膜的最内侧，出现率低于5%。但在之后的外科发展中，其概念逐渐演变为前述支配横结肠远段及脾曲的LCA的上行分支，其经过横结肠边缘弓和中结肠动脉与SMA系统互通，是脾曲薄弱点的二级血管结构。

该解剖概念的外科意义在于：在IMA高位结扎的直肠癌术中，若LCA向上行至横结肠远段或脾曲，LCA常会与IMV紧密伴行，在离断IMV时需仔细辨认LCA分叉，在其尾侧离断LCA，进而保护住LCA的上行分支，也即保护了Riolan血管弓，即使脾曲薄弱点结构薄弱，可确保吻合口近端的血供。同时也需明确，若LCA行至降结肠或缺如，则不存在Riolan弓的概念。

专家建议1：直肠癌手术中保留LCA有利于增强吻合口近端肠管的血运，从而可能降低吻合口漏潜在风险。

（三）保留LCA与D3淋巴结清扫的关系

彻底的淋巴结清扫是直肠癌根治性切除的关键。医院的数据表明，T1期的直肠癌患者第组淋巴结无转移，T2期转移率为0.95%（1/），T3期为5.22%（6/），T4期为6.12%（12/）。提示，T2期以上的直肠癌，理论上都可能存在第组淋巴结的转移。所以，能否彻底清扫第组淋巴结，是保留LCA术式的关键，也是保留LCA争议的要点。高位结扎IMA可有效、彻底、完整地清扫第组淋巴结，但高位结扎并非是彻底清扫该组淋巴结的唯一方法。研究显示，在保留与不保留LCA的患者中，第组淋巴结的清扫差异无统计学意义。国内外既往回顾性和前瞻性研究均显示，直肠癌手术中高位结扎和低位结扎对患者总生存率和无复发生存率的影响相当，即使在有淋巴结转移的患者中，生存差异也无统计学意义。证实了保留LCA术式的肿瘤学安全性。

专家建议2：在技术上，直肠癌手术中保留LCA不影响第组淋巴结的清扫。在不影响淋巴清扫的前提下，低位结扎的肿瘤学疗效与高位结扎相当。

二、保留LCA的解剖学基础和操作技术要点

（一）保留LCA的解剖学基础及其变异对保留LCA操作的影响

现有的IMA分叉或LCA发出点变异的分型方法尚未统一，包括基于分支数量和LCA与乙状结肠动脉（sigmoidartery，SA）相互关系的分型。Ke等提出LCA发出点由IMA主干向尾外侧SA变异的分型方法，这在手术中具有一定的简易性和实用性，在47.3%的患者中LCA发自IMA主干，27.1%的患者LCA与SA共点发出，20.7%的患者IMA发出一个共干后再分出LCA和SA，4.8%的患者中LCA缺如。

其中，最常见的IMA主干发出类型操作相对简便。而针对LCA与SA共点或共干的变异类型，包括IMA主干更长、在保留LCA的直肠癌术中IMA需裸化更长距离；还有，此亚型的中低位直肠癌患者如果欲保留LCA，在离断直肠上动脉后，还需进一步离断SA才可获得理想的下拉距离，否则一般难以完成无张力吻合。对于降结肠系膜粗短或显著肥厚的患者，更需仔细辨认此SA分支，以防止误伤边缘动脉弓，进而造成吻合口缺血，故此类系膜肥厚患者应慎行保留LCA术式。

专家建议3：LCA发出点位置和走形方向多变，但存在一定规律；保留LCA的手术在系膜内的操作相对复杂，掌握LCA及其分叉的变异规律，有利于在彻底清扫淋巴结的同时保留血管，保护血管弓，进而为吻合口创造更好的血供条件。

（二）技术操作要点

1．第组淋巴结清扫：

目前对IMA根部淋巴结边界的定义一般遵从日本大肠癌研究会（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）指南和我国学者研究结果：内侧界为IMA发出点到LCA发出点间的主干区域，外侧界为肠系膜下静脉（inferiormesentericvein，IMV）内侧缘，尾侧界为LCA发出点至其与IMV交叉处，头侧界为IMA根部水平。

建议清扫流程：（1）头侧：十二指肠水平部至IMA根部之间的系膜组织；（2）内侧：IMA起始部周围，至LCA起始部区段的裸化，尤其是IMA右侧淋巴脂肪组织；（3）尾侧：LCA由起始部至与IMV交叉处的区段裸化；（4）外侧：IMV内侧缘；（5）腹主动脉与IMA夹角之间的系膜区域；（6）上述裸化血管所围成的区域间结肠系膜组织的完整切除。

清扫注意细节：（1）清扫时优先裸化肠系膜下血管后壁，进入Toldt筋膜前间隙后游离到IMA根部，将IMA和静脉所围成的区域及血管后壁裸化，方便保护上腹下神经丛及前侧壁的分离。（2）前壁的处理按由内侧向外侧，由头侧向尾侧的顺序进行。主刀可左手挑起三角区内侧边缘的脂肪组织，以超声刀的工作面沿IMA向远侧清扫，显露LCA发出处，进一步由内向外裸化LCA，显露出IMV，因之前先分离的后侧壁，故可先行离断直肠上动脉，即可方便清除淋巴脂肪组织，尤其是IMA后方的淋巴脂肪组织。（3）对于IMV，只裸化其前壁和内侧壁，可保证足够的清扫范围，太靠近其外侧裸化有损伤结肠边缘血管弓的危险。

专家建议4：保留LCA并清扫第组淋巴结时，应遵循其解剖边界，并按一定顺序和流程进行，以达到完整彻底的清扫范围。

2．建议保留IMA的动脉鞘：

IMA鞘内包括肠系膜下神经丛分支、脂肪组织、胶原纤维及微血管。日本学者Sakamoto等对20例高位结扎后的手术标本IMA的微解剖研究显示，IMA鞘内可见淋巴管存在；但在IMA根部淋巴结转移阳性病例中，鞘内未能观察到肿瘤细胞。鉴于解剖IMA动脉鞘可能带来术中出血及术后假性动脉瘤的风险，慎行动脉鞘内清扫。

3．自主神经保护：

IMA与自主神经腰内脏神经沿着腹主动脉前筋膜背侧面下行，当到达IMA根部前，分成两束分别绕过IMA左右两侧，在IMA背侧汇合形成上腹下神经丛。自主神经表面覆盖着一层菲薄的筋膜，是肾前筋膜向盆腔的延续，此处可以将其称为腹下神经前筋膜或者泌尿生殖筋膜，输尿管、生殖血管及自主神经位于该筋膜的背侧。当分离IMA背侧及第组淋巴结时，容易牵起神经束支；在清扫第组淋巴结时，需要以IMA为轴心。向腹侧牵起IMA蒂时，很容易同时将肠系膜下神经丛牵向腹侧。辨识不清楚时，易在此处损伤肠系膜下神经丛。需要仔细辨别神经丛。

专家建议5：保留LCA的操作过程中，建议保留IMA的动脉鞘，慎行动脉鞘内清扫，并注意对上腹下神经丛等自主神经的保护。

三、保留LCA的适应证和禁忌证

（一）直肠癌手术保留LCA的优先推荐人群

1．高龄或合并代谢性疾病的患者：

结肠边缘动脉弓可能因粥样斑块等原因导致内径变窄，使得源自结肠中动脉的血流有所降低。

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