感觉系统
感觉(sensory)是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。感觉包括两大类:特殊感觉(视觉、听觉、味觉和嗅觉)和一般感觉(浅感觉、深感觉和复合感觉)。感觉障碍是神经系统疾病常见的症状和体征,并对神经系统损伤的定位诊断有重要意义。特殊感觉在本章第三节“脑神经”中已分别介绍,本节仅讨论一般感觉。
一般感觉可分为以下3种:
1.浅感觉指来自皮肤和黏膜的痛觉、温度觉及触觉。
.深感觉指来自肌腱、肌肉骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉。
3.复合感觉又称皮质感觉,指大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合而形成的实体觉、图形觉、两点辨别觉定位觉和重量觉等。
解剖结构及生理功能
(一)各种感觉传导通路
各种一般感觉的神经末梢分别有其特异的感受器,接受刺激后经周围神经、脊髓(脊神经)或脑干(脑神经)、间脑传至大脑皮质的感觉中枢。
1.痛觉、温度觉传导通路第1级神经元位于脊神经节内,周围突构成脊神经的感觉纤维,中枢突从后根外侧部进入脊髓后角，起始为第级神经元,经白质前连合交叉至对侧外侧索，组成脊髓丘脑侧束,终止于丘脑腹后外侧核，再起始第3级神经元,轴突组成丘脑皮质束,至中央后回的中上部和旁中央小叶的后部(图-46)。
.触觉传导通路第1级神经元位于脊神经节内,周围突构成脊神经的感觉纤维，分布于皮肤触觉感受器,中枢突从后根内侧部进入脊髓后索,其中传导精细触觉的纤维随薄、楔束上行,走在深感觉传导通路中。传导粗略触觉的纤维入后角固有核,其轴突大部分经白质前连合交叉至对侧前索,小部分在同侧前索,组成脊髓丘脑前束上行,至延髓中部与脊髓丘脑侧束合成脊髓丘脑束(脊髓丘系),
以后行程同脊髓丘脑侧束(图-46)。
3.深感觉传导通路由三级神经元组成,第1级神经元位于脊神经节内,周围突分布于躯干、四肢的肌肉、肌腱、骨膜、关节等处的深部感受器;中枢突从后根内侧部入后索,分别形成薄束和楔束。
薄束核和楔束核起始第级神经元,交叉后在延髓中线两侧和锥体后方上行,形成内侧丘系,止于丘脑腹后外侧核。由此发出第3级神经元,形成丘脑皮质束,经内囊后肢,投射于大脑皮质中央后回的中上部及旁中央小叶后部(图-47)。
(二)脊髓内感觉传导束的排列
脊髓内感觉传导束主要有传导浅感觉的脊髓丘脑束(脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束)、传导深感觉的薄束和楔束及脊髓小脑束等。感觉传导束在髓内的排列不尽相同。脊髓丘脑侧束的排列由内向外依次为来自颈、胸腰骶的纤维;薄束和楔束位于后索,薄束在内,楔束在外,由内向外依次由来自骶腰胸、颈的纤维排列而成(见图-17),髓内感觉传导束的这种层次排列特点对脊髓的髓内、髓外病变的诊断具有重要价值。如颈段的髓内肿瘤,浅感觉障碍是按颈、胸、腰、低的顺序自上向下发展;而如为颈段的髓外肿瘤，感觉障碍的发展顺序则相反。
(三)节段性感觉支配
每个脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域,该区域称为皮节。共有31个皮节,与神经根节段数相同。绝大多数的皮节是由~3个神经后根重叠支配,因此单一神经后根损害时感觉障碍不明显,只有两个以上后根损伤才出现分布区的感觉障碍。因而脊髓损伤的上界应比查体的感觉障碍平面高出1~个节段。这种节段性感觉分布现象在胸段最明显,如乳头平面为T4、脐平面为T10、腹股沟为T1和L1支配。上肢和下肢的节段性感觉分布比较复杂,但也仍有其节段性支配的规律,如上肢的桡侧为C5-7,前臂及手的尺侧为C8及T1,上臂内侧为T,股前为L1-3，小腿前面为L4-,5,小腿及股后为S1-，肛周鞍区为S4-5支配。脊髓的这种节段性感觉支配,对临床定位诊断有极重要的意义(图-48)。
(四)周围性感觉支配
若干相邻的脊神经前支在颈部和腰骶部组成神经丛,如颈丛.腰丛和骶丛。再通过神经纤维的重新组合和分配，从神经丛发出多支周围神经,每支周围神经含多个节段的脊神经纤维,因此周围神经在体表的分布与脊髓的节段性分布不同。这是临床上鉴别周围神经损害和脊髓损害的一个重要依据。
病损表现及定位诊断
感觉传导通路受损导致感觉障碍,可以分为抑制性症状和刺激性症状两大类。详见第三章。感觉传导通路不同部位受损感觉障碍的分布和特征不同,为定位诊断提供了重要的线索。根据受损部位,可分类如下(图-49)。
(一)神经干型感觉障碍
神经干型感觉障碍表现为受损害的某一神经干分布区内各种感觉减退或消失,如桡神经麻痹、尺神经麻痹腓总神经损伤和股外侧皮神经炎等单神经病。
(二)末梢型感觉障碍
末梢型感觉障碍表现为四肢对称性的末端各种感觉障碍(温、痛触觉和深感觉),呈手套袜套样分布,远端重于近端，常伴有自主神经功能障碍,见于多发性神经病等。
(三)后根型感觉障碍
后根型感觉障碍为单侧节段性感觉障碍,感觉障碍范围与神经根的分布一致。常伴有剧烈的放射性疼痛(神经痛),如腰椎间盘脱出、髓外肿瘤等。
(四)髓内型感觉障碍
1.后角型后角损害表现为损伤侧节段性分离性感觉障碍,出现病变侧痛、温觉障碍,而触觉或深感觉保存。这是由于痛、温觉纤维进入后角,而一部分触觉和深感觉纤维不经过后角直接进入后索。见于脊髓空洞症、脊髓內肿瘤等。
.后索型后索的薄束、楔束损害,则受损平面以下深感觉障碍和精细触觉障碍，出现感觉性共济失调。见于糖尿病、脊髓痨或亚急性联合变性等。
3.侧索型因影响了脊髓丘脑侧束,表现为病变对侧平面以下痛、温觉缺失而触觉和深感觉保存(分离性感觉障碍)。
4.前连合型前连合为两侧脊髓丘脑束的交叉纤维集中处,损害时出现受损部位双侧节段性分布的对称性分离性感觉障碍,表现为痛、温觉消失而深感觉和触觉存在。见于脊髓空洞症和髓内肿瘤早期。
5.脊髓半离断型病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫瘓,对侧损伤平面以下1~个节段痛温觉缺失,亦称脊髓半切综合征(BownSequardsyndrome)。见于髓外占位性病变、脊髓外伤等。
6.横贯性脊髓损害即病变平面以下所有感觉(温、痛、触.深)均缺失或减弱,平面上部可能有过敏带。如在颈胸段可伴有锥体束损伤的体征,表现为截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。常见于脊髓炎和脊髓肿瘤等。
7.马尾圆锥型主要为肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失,马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛,见于肿瘤、炎症等。
(五)脑干型感觉障碍
脑干型感觉障碍为交叉性感觉障碍。延髓外侧和脑桥下部-侧病变损害脊髓丘脑侧束及三叉神经脊束和脊束核，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍(痛、温觉缺失而触觉存在),如wallenberg综合征等;延髓内部病变损害内侧丘系引起对侧的深感觉缺失,而位于延髓外侧的脊髓丘脑束未受损,故痛、温觉无障碍,即出现深、浅感觉分离性障碍;而脑桥上部和中脑的内侧丘系三叉丘系和脊髓丘脑束已合并在-起,损害时出现对侧面部及半身各种感觉均发生障碍,但多伴有同侧脑神经麻痹,见于炎症、脑血管病、肿瘤等。
(六)丘脑型感觉障碍
丘脑为深浅感觉的第3级神经元起始部位,损害时出现对侧偏身(包括面部)完全性感觉缺失或减退。其特点是深感觉和触觉障碍重于痛、温觉,远端重于近端,并常伴发患侧肢体的自发性疼痛(丘脑痛)。多见于脑血管病。
(七)内囊型感觉障碍
内囊型感觉障碍为偏身型感觉障碍,即对侧偏身(包括面部)感觉缺失或减退，常伴有偏瘫及偏盲,称三偏综合征。见于脑血管病。
(八)皮质型感觉障碍
大脑皮质中央后回和旁中央小叶后部为皮质感觉中枢，受损时有两个特点:①出现病灶对侧的复合感觉(精细感觉)障碍,如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和对各种感觉强度的比较障碍,而痛、温觉障碍轻;②皮质感觉区范围广,如部分区域损害,可出现对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉缺失或减退,称为单肢感觉减退或缺失。如为刺激性病灶,则出现局限性感觉性癫痫(发作性感觉异常)。
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