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指南专栏丨CAOS骨科循证临床诊疗指南
指南适用的疾病范围：
本指南仅提供成人急性（伤后3周内）下颈段脊柱脊髓损伤的诊治建议。上颈椎（寰枢椎）骨折、病理性骨折、颈胸段骨折的处理以及儿童颈脊髓损伤，可能有异于本指南中所说明的情况，不适合套用本指南的诊疗建议。
评估
通过病史、体检、影像学检查结果对患者脊柱和脊髓损伤进行综合评估。推荐将脊髓损伤神经学分类国际标准作为下颈段脊髓损伤患者的首选神经功能评估方法。对于清醒、无颈痛及颈部压痛、神经系统体检正常及能够完成颈椎活动度检查的患者，不推荐行颈椎的影像学检查。
诊断
对于经改良丹佛筛查标准评估认为可能存在椎动脉损伤的颈椎闭合性损伤患者，推荐首选CT血管造影以确诊。对于颈椎闭合性损伤并可能需要行血管介入治疗的患者，推荐使用血管造影检查。对于颈椎闭合性损伤同时合并脊髓损伤或椎体半脱位的患者，推荐行磁共振血管造影以确诊椎动脉损伤。
Part2评估与诊断
通过病史、查体、影像学检查对患者脊柱和脊髓损伤进行综合评估。
推荐条目
神经功能评估：
?如何评估急性颈脊柱脊髓损伤后的神经功能？
?推荐1：推荐将脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA标准）作为颈脊髓损伤患者的首选神经功能评估方法。
?推荐强度：2级
解读
脊髓损伤患者最初的神经功能评估是决定伤检分类、选择治疗方式、判断预后的关键因素。每例患者必须使用准确、一致、可重复的神经功能评估方法来评估急性脊髓损伤后神经功能状态。理想的评估方法不仅应准确地评估神经功能，还应该能预测后期的神经功能状态。患者预后情况是通过将患者的情况与既往相同损伤程度患者随访后的神经状态相比较而产生。评估一种新的治疗方法也需要使用一套准确、可重复的神经功能评估方法，来评定神经功能恢复情况。所以说，神经功能状态的评估贯穿于脊髓损伤诊治的始终。
推荐依据
理想的神经功能评估方法应该具有一致性、可重复性并且是简单易用的。这种理想的评估方法应该尽可能的详细，准确地记录病人损伤情况，提供描述性的测量尺度，并且能够评估预后。无论是哪一种评估方法，都应具有评估者间的可靠性。脊髓损伤功能评估方法可以分为两大类：第一类主要用于评估脊髓损伤导致的神经功能障碍，通过感觉及运动检查给出评分和字母样的分级；第二类主要用于功能的评估，包括患者照顾自己的能力，个人卫生清理，日常活动或步行的能力。总的来说，第一类主要用于急性脊髓损伤的评估，而这两种类型的评估方法都可用于脊髓慢性损伤的患者。
?1.脊髓损伤后神经功能评估的方法
脊髓损伤后神经功能的评估有多种方法，主要包括Frankel分级、改良的Frankel分级、Lucas和Duchker神经创伤运动指数以及脊髓损伤神经学分类国际标准，即目前的ASIA标准。
?2.ASIA分类标准的可靠性和可重复性较好
基于大量的急性脊髓损伤患者神经功能评估的医学证据，年北美颈脊柱脊髓损伤指南指出，年版本的ASIA标准是最有效和最可靠的评估方法。此后有几个研究继续分析了ASIA标准作为成人脊髓损伤神经学检查方法的可靠性和有效性。Kirshblum等对94例脊髓损伤患者曾使用版ASIA分类在伤后1周及1年时进行评估，然后使用修订版本再评估，结果发现这两种评估标准几乎安全一致。
Burns等在年回顾研究发现81例最初评为ASIAA级的患者，在伤后1周内再次评估时转变为ASIAB级，作者同时将1年后随访评估结果作对比。研究发现闭合颅脑损伤、药物、机械通气和心理疾病都是影响评估准确性的因素，这些因素都可能会影响入院初次评估的可靠性。
Marino和Graves在年通过回顾过去十年间收治的例脊髓损伤患者，研究ASIA运动评分与神经功能损害的相关性，结果显示分别采用上肢和下肢ASIA运动评分比笼统的采用总ASIA运动评分评估脊髓损伤的神经功能损害更加准确。年Graves的研究与之相似，他们在例脊髓损伤患者进行ASIA运动评分的研究中发现，使用上肢下肢分开的运动评分更加准确，能够鉴别完全性和不完全性脊髓损伤，较单一的ASIA总运动评分更加可靠。
Savic等于年研究了ASIA标准运动与感觉检查者间可靠性。研究为前瞻性的观察研究，由两组经验丰富的检查者评估45例脊髓损伤患者。两组评定的ASIA总分有很强的相关性，对于总运动评分和轻触觉评分同类相关系数为0.99，而针刺觉为0.97；对于损伤平面的判断，两组间的一致率达到73%-80%，运动和感觉平面的Kappa系统为0.68-0.78，说明具有较高的一致率。关于ASIA损伤分级的评估，两组间无明显差别。
?3.ASIA分类标准应用中的问题
Furlan等进行了2个相似但又分开的文献回顾，文中指出目前还没有神经功能评估的“金标准”。他们认为ASIA标准尚未通过Terwee等指出的关于评估工具的8个心理学质量标准。目前对ASIA研究较多的是关于可信度和可靠性等指标。
对于截瘫患者的运动评分存在地板效应（胸1到腰1节段没有运动功能的测量），对于四肢瘫患者运动评分测量存在天花板效应（损伤节段高于可评估的运动单元），这些情况都会影响评分的准确性，妨碍与其他相似的脊髓损伤患者进行比较。Schneider等指出中央型颈脊髓损伤的诊断应采用ASIA运动评分的差异（下肢运动评分较上肢运动评分高10分以上）来确诊。
ASIA标准无法准确的应用于存在各种混杂因素无法准确查体的患者，也无法应用于青少年和儿童。尽管这些少但却真实存在的潜在的问题，ASIA标准是针对成人急性颈脊髓损伤患者可靠、有效、敏感的评分系统。
推荐条目
影像学评估：
?如何对急性下颈段脊柱脊髓损伤患者进行影像学检查评估？
?推荐5.1：对于清醒、无颈痛及颈部压痛、神经系统查体正常以及能够完成颈椎活动度检查的患者，不推荐行颈椎的影像学检查。
?推荐强度：1级
?推荐5.2：对于拟确诊下颈段脊柱脊髓损伤的患者，推荐颈椎X线、CT三维重建或MRI检查联合应用。
?推荐强度：3级
?推荐5.3：对于怀疑下颈段脊柱脊髓损伤但意识不清或无法评估的患者，不推荐行颈椎动力位X线检查。
?推荐强度：3级
解读
颈椎损伤患者的急救与治疗关键在于早期即做出正确的诊断,而影像学检查在颈椎损伤的早期诊断手段中占有十分重要的地位。采用影像学检查对颈椎进行评估目的在于及时发现脊柱脊髓损伤，避免不当的处理造成后期的神经功能障碍或残疾。
颈椎常规影像学检查主要是指颈椎X线检查，随着CT、MRI的广泛应用使颈椎损伤的诊断得到深化。但是影像学检查手段越来越丰富的同时颈椎损伤患者接受过度的不必要的检查不仅增加了患者的花费，而且可能使患者接受更多剂量的射线辐射。本指南中，根据患者的意识状态及症状分别对其进行相应的影像学检查推荐。
推荐依据
1.一些作者主张所有严重创伤病例不论有无相关症状或体征均应视为高危患者而行颈椎X线检查，美国外科学会曾建议对严重创伤患者应常规行颈椎X线检查，但许多学者并不支持这一观点。年美国神经外科医师协会指南小组发表了2项创伤后颈椎影像学评估的循证医学指南，8篇证据等级为I级的研究推荐清醒的无症状患者无需行颈椎影像学检查。
近年来，相继发表的一系列证据等级为1级或2级的文章仍然支持此推荐。Anderson等年发表的一篇荟萃分析中，搜索了年至年发表的英文文献，根据纳入标准
（1）前瞻性研究；
（2）研究结果可进行灵敏度、特异性、阳性/阴性预测值的相关分析；
（3）至少进行了2周的随访或行CT检查。
最终纳入14篇证据等级为1级的文章，在对灵敏度、特异性、阳性/阴性预测值进行分析后，得出了与指南推荐相似的结论，认为清醒的，神经系统查体正常以及能够完成颈椎活动度检查的无症状患者无需进行影像学检查和颈部制动。
2.在相当长的一段时间内,对于颈椎外伤患者，常规影像学检查主要是指颈椎侧位X线片。Streitwieser等则对71名患者行颈椎侧位片检查,并与断层扫描结果进行对照,得出颈椎侧位片的敏感性、特异性和准确性分别为82%、70%和77%。这一研究结果则提示如仅行颈椎侧位片检查将有1/5的患者漏诊。
因此,通过颈椎侧位X线片就对怀疑有急性颈椎损伤的患者做出早期诊断其依据显然不够充分。鉴于颈椎侧位X线片在急性颈椎损伤早期诊断方面的局限性,许多作者对常规影像学检查的方案进行了修改。其中最多采用的方案即是在颈椎侧位片的基础上再行颈椎正位片及张口位片即所谓三位片(three-view),目前有相当多的作者认为三位片是诊断急性颈椎损伤的最基本检查，颈椎的正位片及张口位片对于颈椎侧位片是一个很好的补充。此外,有作者主张另行颈椎左、右斜位平片及动力位片即所谓五位片(five-view)作为常规检查,但这两种检查均有可能加重原有损伤,施行时应有特殊监护和保护措施,因此不宜作为常规检查应用。
在年的美国神经外科医师协会指南中基于一系列高质量的证据等级为1级的研究指出，对于有症状患者的影像学评估推荐行颈椎三位片（颈椎正侧位片和张口位片）检查。在上述研究中，三位片对于颈椎骨折的灵敏度为60-80%，阴性预测值为85-98%。但是近年来的一系列研究表明，急性颈椎创伤且有症状患者的首选影像学评估更倾向于CT检查。CT扫描能清晰显示颈椎各横断面的骨性和软组织结构,其良好的空间和密度分辨力是普通X线检查所无法比拟的,同时还可进行不同方向的重建。当颈椎损伤表现为无明显骨折脱位的微小损伤时,X线片难以发现问题,而CT则常能提示损伤部位及程度。特别是当骨折线为纵行方向时,CT的显示则尤为清晰。
此外，CT对软组织结构的显示也要明显优于X线。比如其不仅能对脊髓、神经根的受压进行定位,还可提示椎间盘损伤或突出的程度,并显示局部血肿的位置和大小。CT还可确定骨性或软组织因素所引起的椎管狭窄及其程度。当颈椎爆裂性骨折椎体骨折块凸入椎管,以及椎弓根、侧块、椎板等部位骨折时,CT对骨折块的移位程度能准确显示。X线对于颈胸交界的显示常不尽如人意,而CT则可较好地弥补这一不足。
Holmes等年发表了一篇证据等级为3级的，比较CT和X线评估颈椎损伤的荟萃分析，搜索了年至年发表的英文文献，最终纳入5篇证据等级为III级和2篇证据等级为IV级的文章，结果表明X线和CT对于诊断颈椎损伤的灵敏度分别为52%和98%。尽管缺乏随机对照研究，但是大量的证据表明对于高度怀疑颈椎外伤的患者，影像学筛选的检查CT要明显优于X线。Bailitz等年发表了一篇比较X线和CT诊断颈椎损伤的前瞻性对照研究，例钝性颈椎损伤患者中50例有明确症状，CT阳性率为%，颈椎三位片为36%，对于有症状的颈椎损伤患者，CT的灵敏度比颈椎3位片更高。
Mathen等年发表的一项前瞻性研究评估了例急性创伤患者，其中60例颈椎损伤患者同时行颈椎X线和CT检查，CT对于诊断颈椎损伤的灵敏度和特异度分别高达%和99.5%。而X线的漏诊率为55.5%，其灵敏度仅为45%，特异性为97.4%。作者认为对于清醒，有症状的患者，首选行颈椎CT检查。Griffen等年发表的文章对例急性创伤患者行X线和CT检查，其中颈椎损伤患者例，CT灵敏度为%，X线灵敏度为64%。
上述的一系列研究结果表明，CT对于颈椎损伤的灵敏度明显优于X线，可作为评估清醒的，有症状的颈椎损伤患者的首选检查。同样的，Brohi等年发表的一项前瞻性研究结果表明，例意识不清的气管插管患者中，61例患者颈椎损伤，其中31例合并颈脊髓损伤，CT的灵敏度和特异性分别为98.1%和98.8%，相比较而言，X线的灵敏度仅为53.3%。对于意识不清或无法评估的患者同样推荐首选CT检查。
在诊断颈椎损伤时,MRI一般仅适用于有神经症状及体征者，其对神经及软组织的评价能力是X线和CT无法比拟的。MRI可直接显示脊髓、椎间盘、韧带和肌肉的损伤类型及程度,因此可有效地指导治疗方案的制订以及对预后的判定。以脊髓损伤为例,脊髓横断、水肿或血肿在早期根据临床表现一般无法鉴别,其他影像学检查手段充其量也只能提供间接影像。而MRI则可清晰地显示脊髓不同病理改变的差异一般认为，MRI提示脊髓血肿表现即T2加权像信号强度减低时预后较差,而表现为脊髓水肿者则相对预后较好。
MRI对于椎间盘的损伤和突出均能较好显示，当椎间盘突出时,其突出部分与残余的髓核显示出同等信号强度,而在同一水平的脊髓因受压而变扁或成反向凹陷,其顶点即在突出的椎间盘水平。韧带在MRI影像上为低信号,以质子加权像最为清晰。当韧带发生损伤时,代表韧带的低信号影连续性中断,损伤部位在质子加权像及T2加权像上为高信号。
年Schoenfeld等发表的一篇荟萃分析（证据等级2级），检索了年至年发表的文献，最终纳入11篇文章，比较了仅行CT检查和行CT联合MRI检查用于评估颈椎损伤，并对灵敏度、特异性、阳性/阴性预测值及相对危险度进行分析，共位CT阴性的患者随后行MRI检查，其中（12%）位患者MRI检查发现异常，作者认为对于意识不清或无法评估的患者，仅依靠CT检查来排除颈椎损伤很可能导致漏诊，对于CT检查为阴性的患者，仍然建议行MRI检查。
年Menaker等的回顾性研究（证据等级3级）中，例颈椎CT检查阴性的患者，再进行MRI检查，52位（24.4%）患者发现异常,25.6%的患者根据MRI检查结果修改了治疗方案，作者认为，对于查体不准确或是有症状的患者，为了排除颈椎损伤必须行MRI检查。
3.对于已经确诊为颈椎损伤的患者，由于X线，CT和MRI侧重点各不相同，推荐颈椎三位片、CT或MRI检查联合应用。X线对于颈椎生理曲度、椎体有无骨折脱位，椎板间和棘突间间距、椎间隙和关节突关节间隙等可清晰的显示。而CT则可提供轴位椎体、椎弓、关节突损伤和椎管容积改变情况。颈椎不稳定性损伤中，小关节突脱位、半脱位较常见，多伴骨折且常为双侧，CT轴位对关节间隙的宽度和关节绞索显示清楚，CT三位重建可多层面，多角度显示小关节脱位和骨折。
MRI检查对颈椎损伤的评估具有独特的作用，对于颈椎损伤引起的脊髓和神经损伤，组织受压变性有诊断优势，可评估椎体、椎间盘对脊髓的压迫情况，神经及脊髓组织水肿、变性以及椎间盘和韧带等软组织结构损伤。年Berne等一项前瞻性研究中对58位严重的多发伤、Glasgow昏迷指数评分平均为8.9分、无法评估的患者进行颈椎X片和CT检查，20位（34.4%）患者诊断为颈椎损伤，X线漏诊8位，其灵敏度、特异性、阳性/阴性预测值分比为60%，%，%和85.1%。而CT漏诊2位，其灵敏度、特异性、阳性/阴性预测值分比为90%，%，%和95%。
作者认为，仅行X线检查用以诊断颈椎损伤并不可靠，需同时行X线和CT检查。年Schoenfeld等发表的一篇荟萃分析，检索了年至年发表的文献，共纳入11片文章，比较了仅行CT检查和行CT联合MRI检查用于评估颈椎损伤，并对灵敏度、特异性、阳性/阴性预测值及相对危险度进行分析，共位CT阴性的患者随后行MRI检查，结果提示（12%）位患者MRI检查发现异常，这其中90位患者为颈椎外伤，包括韧带损伤86位，骨折脱位4位。这位患者中，96位患者依据其MRI结果更改了治疗方案。因此，作者认为对于颈椎损伤的患者仅行CT检查并不可靠，需同时行CT和MRI检查。
4.X线无法显示非骨性结构如椎间盘及韧带的损伤,而动力位X线则通过显示颈椎的异常活动来发现颈椎的非骨性结构损伤以及在此基础上产生的颈椎不稳。一般认为急性患者动力位片检查的适应证为清醒、无神经损害及无不稳定损伤者,且应在监护下进行。由于颈椎损伤患者多有椎旁肌肉痉挛,动力位X线检查常可导致假阴性结果。对于意识不清或无法评估的患者，动力位X线检查仍存在着争议。
年Duane等一项证据等级为2级的研究表明动力位X线并不能明确MRI结果提示的韧带损伤，作者不建议常规行动力位X线检查。Hennessey等年一项长达4年的前瞻性研究（证据等级II级），对位可疑颈椎损伤的患者行颈椎CT和动力位X线检查，CT的灵敏度高达99.75%，对于CT结果正常的患者并无必要行动力位X线检查。年Padayachee等的一项前瞻性研究对例意识不清患者行三位片，CT和动力位X线检查，结果表明，对于CT和三位片无法明确的患者，动力位X线并不能帮助明确诊断。Davis等一项长达7年的评估动力位X线检查有效性的研究表明，结果并不支持对意识不清的患者常规进行动力位X线检查。
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下颈椎脊柱脊髓损伤的分型及治疗
郝定均
西安交通大医院
指南编辑委员会委员
在我国，每年脊柱脊髓损伤病例数达7-10万，其中颈椎损伤占40%，下颈椎损伤占到了其中的75%。随着影像学技术进步，越来越清晰的X线、CT和MRI对于颈椎损伤的诊治意义越来越大。
郝教授就影像学对颈椎损伤的诊治的重要意义进行了详细讲解，指出：
1.CT对颈椎骨折有%的敏感度，可替代X线，也可作为评价复位内固定效果的依据；
2.MRI是颈椎损伤，尤其是脊髓、韧带等软组织损伤评价的首选检查；
3.已确诊颈椎骨折也要行全脊柱影像学检查。
长按
