胸神经根射频消融治疗顽固性癌性胸壁疼痛

文章来源：PainPhysician;21:E-E?ISSN-

编译：贺海丽医院疼痛科

原发性或转移癌，包括肺癌、乳腺癌和结肠癌，可能累及胸壁、肋骨和胸膜，并引起疼痛。大多数侵袭胸壁的肿瘤都处于晚期，治疗重点应转向缓解疼痛和提高生活质量(QoL)。一般来说，阿片类镇痛药用于控制癌症患者的疼痛，但在约10%-15%的患者中，仅使用阿片类药物无法达到满意的止痛效果。此外，考虑到阿片类药物治疗有多种副作用，且与耐受性有关，微创介入治疗更显得尤为重要。

目前用于控制顽固性胸壁疼痛的微创介入治疗包括肋间/椎旁神经阻滞和神经松解，以及胸神经根RFA。根据Gulati等人提出的范例，传统的RFA，即在高温(90度)下进行热凝，仅在脉冲射频无效时适用于胸壁疼痛或椎旁肿瘤。然而，大多数发展为顽固性胸壁疼痛的癌症患者已属于晚期，预期寿命很短，因此需要更积极的治疗方案，在短期内有效的缓解疼痛。尽管这种治疗方法很重要，但迄今为止没有一项研究报告传统的胸神经根RFA在控制胸壁疼痛方面的有效性。

本研究的目的是探讨传统胸神经根RFA在控制癌症患者顽固性胸壁疼痛中的有效性。

方法

这项回顾性队列研究得到了韩国国家癌症中心机构研究委员会的批准(NCC-)。纳入标准：选取在年1月1日至年12月31日期间，在国家癌症中心疼痛诊所接受RFA治疗的癌症患者的电子病历。排除标准：在RFA后8个月内使用其他止痛方法治疗；RFA治疗2次或2次以上；RFA治疗与癌症无关的胸壁疼痛；RFA后1周内死亡；以及不完整的医疗记录。数据由在本研究中没有利益冲突的医疗记录技术人员从医疗记录中获得，所有作者在得到统计分析结果之前都不能接触数据。

收集年龄、身高、体重、性别、原发性癌症、转移类型、RFA类型、放疗史、RFA范围的基线人口学和临床患者数据。分别记录RFA后1周、1个月和6个月患者疼痛评分(NRS)和阿片类药物剂量。研究的主要结果是RFA后1周、1个月和6个月的NRS评分与术前相比的变化。次要结果是RFA后1周、1个月和6个月阿片类镇痛药剂量与RFA前相比的变化，以及RFA后1个月内原发性癌症(肺与非肺)和放疗对RFA诱导的疼痛缓解的影响。

手术过程

年1月1日至年12月31日之间的所有RFA手术均由具有50多个RFA手术经验的一名医师（DHK）在影像引导下进行。所有患者均在未进行术前治疗的情况下送入手术室，并监测其氧饱和度、血压和心电图。术前常规静脉输液、摆体位、消毒。手术前，通过影像检查确定引起胸壁疼痛的椎体，经胸部计算机断层扫描和体格检查证实。皮内浸润1%利多卡因后，插入10厘米钝性射频针头（具有1厘米活动尖端）。射频针定位在胸神经根附近，通过透视前后位和侧位证实该位置。（图1）。在靠近胸壁疼痛的胸椎神经根附近，用相同的方法插入另外的射频针。确认射频针位置后，进行感觉刺激（50Hz，0.5V），将针尖重新定位到诱发与胸壁疼痛有关的感觉刺激的位置。接下来，每根针注入0.8%的甲哌卡因和曲安奈德（3mL），使用射频发生器（Ra-dio.RFG-3C，Burlington，MA，美国）在80-90度下进行90秒以上的热凝。如果患者要求，可给予芬太尼50-mcg静脉注射，用于额外的疼痛控制。

统计分析

例患者的特征以频率或中位数(范围)表示。采用Wilcoxon秩和检验比较术前和术后NRS和MEDD评分。对两组患者在1个月内是否接受胸部放疗的差异进行检验。p值0.05认为具有统计学意义，所有统计分析均使用SASversion9.4软件(SASInstituteInc,Cary,NC,USA)进行。

结果

年1月1日至年12月31日，名胸壁疼痛患者被转诊到疼痛诊所，并接受RFA治疗，未出现并发症。以下患者被排除在初步分析之外：18例在RFA6个月内接受额外手术（椎体成形术、内侧分支RFA、腹腔神经丛松解、骶尾部硬膜外阻滞），12例接受2次或更多次RFA手术，4例接受RFA非癌症疼痛（开胸术后），2例术后1周内死亡，13例病历记录不全。另外12例RFA后1周至1个月死亡的患者和58例RFA后1个月至6个月死亡的患者分别被排除在1周和6个月的分析之外。在RFA后存活1个月的患者中，有1名患者由于未完成MEDD记录(但NRS记录完整)而被排除在MEDD分析之外。

表1显示了例患者的临床特征，可供分析。表2比较了这些患者的RFA前、术后1周、1个月和6个月的NRS评分和MEDD值。与术前NRS评分中位数7(范围3-10)相比，术后1周和1个月NRS评分中位数下降至4(0-9)(P0.)，术后6个月下降至4(1-8)(P0.)。中位数MEDD值从术前(范围30-)mg下降到术后1周(10-)mg(P0.)，但在术后1个月(P=0.)和术后6个月(P=0.)无统计学差异。RFA前、RFA后NRS评分的中位数如图2所示;RFA前平均NRS评分为7.1分，RFA后1周为3.93分，RFA后1个月为4.05分（均P0.），RFA后6个月为4.24分（P0.）。

根据原发癌类型（肺或非肺），RFA的有效性如表3所示。肺癌组NRS评分中位数由RFA前7分（4～10分）改变为RFA后1周的3.1分（P＜0.），RFA后1个月为4分（0～9分），RFA后6个月为4分（1～8分）（P＜0.）。同样，非肺癌组的NRS评分中位数从RFA前8(范围3-10)变化到RFA后1周的4.4(1-8)(P0.)，RFA后1个月的4.5(1-8)(P0.)，RFA后6个月的3.5(2-7)(P=0.)。肺癌组的MEDD值中位数从术前(30-)mg下降到术后1周(20-)mg(P=0.)，但术后1个月(P=0.)和6个月(P=0.)无统计学差异。同样，非肺癌组的MEDD值中位数从术前(范围为30-)mg下降到术后1周(10-0)mg(P0.)，但术后1个月(P=0.)和6个月(P=0.)无显著差异。表4显示RFA后1个月内放疗不影响NRS评分或MEDD值。

表1.患者的人口学和临床特征.

n或中位数(范围)

年龄,岁

62.5(34–94)

身高,cm

.1(.3–)

体重,kg

56(36–82)

性别

男

60

女

40

原发癌

肺癌

68

非肺癌

32

转移类型

胸壁转移

39

肋骨转移

51

胸膜转移

51

RFA类型

单侧

94

双侧

6

胸部放疗一个月内

是

24

否

76

RFA平面

T1

0

T2

9

T3

22

T4

22

T5

19

T6

17

T7

17

T8

23

T9

18

T10

12

T11

16

T12

11

表2.数字评分量表和吗啡当量日剂量

n

中位数(范围)

P-值*

NRS评分

术前

7(3–10)

参考值

术后1周

4(0–9)

0.

术后1月

88

4(0–9)

0.

术后6月

30

4(1–8)

0.

MEDD

术前

(30–)

参考值

术后1周

(10–)

0.

术后1月

87

(0–)

0.

术后6月

30

(20–)

0.

表3.根据原发性癌症的数字评分量表和吗啡当量日剂量

n

肺癌(n=68)

非肺癌(n=32)

中位数(范围)

P-值*

中位数(范围)

P-值*

NRS评分

术前

7(4–10)

参考值

8(3–10)

参考值

术后1周

3.1(0–9)

0.

4.4(1–8)

0.

术后1月

88

4(0–9)

0.

4.5(1–8)

0.

术后6月

30

4(1–8)

0.

3.5(2–7)

0.

MEDD

术前

(30–)

参考值

(30–)

参考值

术后1周

(20–)

0.

(10–0)

0.

术后1月

87

(20–)

0.

(0–1)

0.

术后6月

30

(20–)

0.

(90–)

0.

表4.根据是否在一个月内对胸部进行放射治疗，给予数值评分量表及每日吗啡当量日剂量

n

中位数(范围)

P-值*

是

否

(n=24)

(n=76)

NRS

术前

8(5–10)

7(3–10)

0.

术后1周

4(0–7)

3.5(0–9)

0.

术后1月

88

3.75(1–8)

4(0–9)

0.

术后6月

30

3.3(1–7)

5(1–8)

0.

MEDD

术前

(30–)

(30–)

0.

术后1周

.5(30–)

(10–)

0.

术后1月

87

(40–)

(0–)

0.

术后6月

30

(–)

(20–)

0.

讨论

研究结果显示，传统的RFA在顽固性癌性胸壁疼痛患者中显著降低NRS评分约40%（从7到4），并在术后1周内减少阿片类药物使用约10%。尽管结果显示RFA术后1个月和6个月的NRS评分显著降低，但不确定RFA术后1个月和6个月是否继续产生显著的疼痛缓解。许多患者在1个月和6个月的分析前死亡，这些患者在癌症进展过程中很可能有更严重的疼痛和更多的阿片类药物的使用。然而，研究结果证实了传统RFA的短期有效性。研究还表明，RFA能有效控制肺癌和非肺癌转移患者术后1周的胸壁疼痛。

所有已知的控制与癌症相关的胸壁疼痛的方法都有利弊。鉴于此，Gulati等建议根据胸壁疼痛的位置和肿瘤的扩展选择疼痛控制类型。建议控制胸壁疼痛从创伤最小的手术开始，逐步转移到更具侵入性的手术，例如，从肋间神经阻滞到神经松解，从椎旁阻滞到神经松解，从脉冲RFA到RFA或冷冻消融，如果这些手术效果不佳，最后是鞘内泵、脊髓电刺激或开放手术神经松解术。然而，大多数晚期癌症患者的预期寿命较短，在这期间他们的癌症继续发展。因此，根据疼痛控制规范，从微创手术开始。当胸壁疼痛由于癌症进展、病人一般状况减弱或无法卧床而加重时，疼痛控制可能对随后的手术提出相当大的挑战，例如RFA。本研究纳入的名患者中有12人在RFA后1周至1个月内死亡，70人在术后6个月内死亡，这表明需要对晚期癌症胸壁疼痛患者进行积极的初始干预。因此，本研究中的患者接受传统RFA作为初始治疗，在术后1周内，NRS疼痛评分下降了40%。

选择RFA而不是脉冲RFA作为初始治疗可能是本研究需要考虑的另一个问题。与脉冲RFA相比，连续RFA更有效地缓解疼痛，但可能导致更多的神经损伤。KhalidMalik等人查阅了33篇关于背根神经节RFA的文章，发现少数患者在连续RFA后出现新的疼痛和感觉障碍。这些不良反应在数周或数月内缓解。因此，医生应牢记神经根射频可引起神经炎。此外，由于传统的RFA破坏感觉神经和运动神经，患者生活质量可能成为

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