穿通支压迫舌咽神经根丝导致的舌咽神经痛

根据血管压迫舌咽神经和迷走神经根丝的情况，手术治疗舌咽神经痛的方法可选择显微血管减压、舌咽神经和迷走神经上部根丝切断，或二者配合使用。多数情况下，责任血管为小脑动脉的主干或分支。已知穿通支作为一种责任血管的类型可以导致舌咽神经痛，但很少见；尚不清楚这类病人合适的处理方法。日本大阪TazukeKofukai医学研究所、Kitano医院神经外科和耳鼻咽喉科的IkedaN等人单独回顾了12例舌咽神经痛病人（其中2例责任血管为穿通支）的治疗结果，重点分析了这2例病人，结果发表在年9月的《OperativeNeurosurgery》。

~年在该机构治疗12例日本病人，其中男、女各6例，年龄46~80岁，左右侧各6例，入院前病史0.4~10年，随访均超过1年。术前评估包括：用BNI疼痛程度分级表评估疼痛程度、局部利多卡因试验、3D-TOF和T2相磁共振检查。采用改良后的作者以前报道过的方法行显微血管减压术治疗。手术结果的评估项目包括：BNI疼痛程度计分、药物用量和存在的并发症。

11例病人存在舌咽神经的血管压迫，其中2例病人存在穿通支压迫神经根丝（详见后）；其余9例病人术后疼痛立即消失，不再应用卡马西平和其他药物，也没有永久性的舌咽神经和迷走神经功能障碍。2例病人曾有短暂的声音嘶哑和吞咽困难，1例病人有短暂的脑脊液漏；没有血管压迫的1例病人长期疗效没有达到优秀。

病例1：男，50岁，既往无特殊，由于严重的右侧咽喉深部疼痛3年就诊。咽喉部疼痛呈阵发性，进食可诱发；术前最严重时的BNI疼痛计分为5；只有卡马西平有效，但因过敏导致了皮疹；没有晕厥或抽搐发作病史。神经系统检查发现，触碰上腭或扁桃体可诱发右侧咽部疼痛；疼痛发作时起心脏状态无变化；在可诱发疼痛的部位注射利多卡因后，疼痛消失几个小时。轴位磁共振3D-TOF（图1A）和T2相（图1B）检查发现右侧小脑后下动脉靠近橄榄上窝和舌咽神经根丝。术中发现，小脑后下动脉向上的一个袢并没有明显压迫舌咽神经根丝，而是起源于小脑后下动脉的一个穿通支紧紧贴近其根丝（图1C）；移动小的穿通支后显露出了舌咽神经根丝上的压痕和变色（图1C）；将小脑后下动脉和穿通支移开后，用硅橡胶海绵和少量蛋白胶将其固定到硬脑膜和桥脑的表面；保留根丝完好，避免在动脉和根丝之间插入减压材料。术后疼痛立即消失，无并发症。

病例2：男，48岁，右侧喉部发作性短暂刺痛（BNI评分5分）4年。吃饭、吞咽或说话可诱发疼痛，但没有相关联的心脏状态变化。初期卡马西平有效，随后无效，加量后无法耐受。局部注射利多卡因可以阻断诱发的咽部疼痛。3D-TOF（图1E）和3D-T2相（图1F）磁共振检查发现右侧小脑前下动脉位于橄榄上窝并靠近舌咽神经根丝。然而，术中发现靠近舌咽神经的小脑前下动脉发出的一条穿通支压迫舌咽神经根丝并出现压痕（图1G）。将该穿通支移离根丝，并用少量氧化纤维素和蛋白胶将其固定在桥脑表面（图1H），未切断根丝。术后病人停用卡马西平，疼痛消失已2年。

图1.例1（A-D）和例2（E-H）病人的术前磁共振影像以及术中照片。A、E:为轴位3D-TOF磁共振血管成像的源资料，分别显示小脑后下动脉（A，箭所示）和小脑前下动脉（E，箭所示）靠近舌咽神经。B、F:轴位3D-T2相显示小脑后下动脉（B，箭所示）、小脑前下动脉（F，箭所示）、舌咽神经（双箭）和橄榄上窝（鱼叉箭）。C、G:术中照片，显示例1有一条穿通支血管袢（箭头所示）和小脑后下动脉（箭所示）（C），例2有一条压迫舌咽神经（双箭所示）REZ区（圆圈所示）的穿通支以及一条与神经无关的小脑前下动脉分支（箭所示）。D、H:两位病人均显示使穿通支（箭头所示）离开舌咽神经（双箭所示）后可见到舌咽神经REZ区（圆圈所示）的压痕和变色。

为了指导手术方案的设计，作者建议将神经血管压迫分为4个类型（图2）。

图2.舌咽神经痛病人的神经血管压迫类型和外科处理。简图中包括舌咽神经（黄色）、迷走神经（橙色）、小脑动脉（红色）和穿通支（粉红色）。A:小脑后下动脉或小脑前下动脉，和/或椎动脉压迫舌咽神经和迷走神经上部根丝。B:穿通支以及小脑后下动脉、小脑前下动脉，和/或椎动脉均压迫神经根丝。C:只有穿通支压迫神经根丝。D:没有明显的神经血管压迫。A型病人只行标准的显微血管减压术；B型和C型病人，如果穿通支压迫明显，可以行显微血管减压术；D型病人需要行根丝切断。显微血管减压术附加神经根丝切断术也是一个选择。

因此，作者认为，移离穿通支就可以不用附加神经根丝切断，可以降低舌咽神经痛治疗的并发症。在手术治疗原发性舌咽神经痛时，全面观察并解剖舌咽神经和迷走神经根丝非常重要。

（中国人民解放军第医院陈成博士编译、郑鲁主任审校）

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