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颈椎椎体次全切患者术中行后纵韧带的切除是
NassrA,AleemIS,EckJC,etal.DoesResectionofthePosteriorLongitudinalLigamentImpacttheIncidenceofC5PalsyAfterCervicalCorpectomyProcedures?:AReviewofConsecutiveCases.[J].SpineJournal,,11(10):S12-S12
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颈椎手术术后C5神经根麻痹是一种常见的并发症，而后纵韧带的切除是否对其产生影响尚不明确。为评估颈椎次全切术后患者影响C5神经根麻痹进展的重要危险因素，AhmadNassr等人回顾性分析了例曾行颈前路颈椎椎体次全切除术患者的统计数据，包括人口统计数据、手术相关信息及C5神经麻痹的发生率，并行回归分析来确认影响该病进展的变量。最终的数据结果汇总如下：此研究纳入例患者（男性48.6%女性51.4%），其中有名患者（64.2%）仅行颈前路入路，名患者行前后联合入路（35.8%），最终有24名患者（6%）出现了C5神经根麻痹的症状，单变量回归分析显示年龄＞65岁、椎体次全切节段涉及3个或以上、合并存在后纵韧带骨化和完全性或部分性切除后纵韧带会对术后C5神经根麻痹产生影响；多变量回归分析则显示，完全性和部分性切除后纵韧带患者C5神经根麻痹的发病率是完全保留后纵韧带患者的4倍。其余因素如手术入路、性别、吸烟状态、糖尿病等的发病率未发现显著差异。
据报道术后C5神经根麻痹的发生率为0%-30%不等，其症状可涉及上肢疼痛和感觉、运动障碍，并严重影响病人生活质量。关于颈椎术后C5神经根麻痹的发生机制众说纷纭，可涉及临床、生物力学和影像学等诸多方面，现普遍认同的病因学包括术中医源性损伤、因脊髓向后漂移造成的神经根拴系效应、脊髓局部缺血和脊髓的再灌注损伤。先前的研究曾分析过一系列与C5神经根麻痹发病率相关的危险因素，比如术前脊髓旋转、术前椎间孔狭窄、术后C5神经根孔高度和宽度等，并且在前路和后路手术中均可出现。
行颈椎前路减压时后纵韧带的切除一直存在争议，尽管可以使神经根出口更通畅，在后纵韧带肥厚时提升减压效果，另外经研究发现，MRI对嵌入后纵韧带后方的椎间盘成分的敏感性只有46.2%，所以切除后纵韧带时可以确认和去除后纵韧带后方椎间盘成分；而也有部分学者认为保留后纵韧带在技术上更加安全，因为其限制了其他成分向椎管内的突出并强化了局部的生物力学。后纵韧带的切除与术后C5神经根麻痹的发生率间的关系同样未知，故行此研究来探索病人自身及手术相关因素与术后C5神经根麻痹之间的关系，并着重探索后纵韧带切除与后者出现进展的关系。
实验方法
回顾性分析了15年内由同一医生主刀完成的例颈椎椎体次全切术的患者，收集了包含年龄、性别、诊断、合并症、吸烟史、手术入路、手术节段、是否合并后纵韧带骨化、后纵韧带状态（完整、部分完整、完全切除）、C5神经根麻痹的发病情况等在内的患者信息，其中后纵韧带的诊断来自于影像学上（CT）后纵韧带存在一定程度的骨化并因椎管狭窄产生相关临床症状，后纵韧带的状态定义如下：完全切除为沿椎管（包括椎体次全切处）的完全切除；部分完整为仅仅切除涉及狭窄处的后纵韧带的不完全切除；完整定义为椎体次全切槽内边缘处的完整保留。C5神经根麻痹的诊断则基于徒手肌力测试（与术前相比，三角肌或肱二头肌存在一级及一级以上的肌力减退）。
该测试的纳入标准为年满18周岁的存在多节段颈椎管狭窄，并可伴有因神经根型、脊髓型或脊髓神经根性颈椎病的相关临床症状，而经保守治疗无效的患者，行颈前路椎体次全切除减压融合术或前路椎体次全切减压联合后路融合术；所有患者存在至少两个节段的受压，是否切除后纵韧带则取决于术者自身的判断（局部受压程度和相关临床症状）。排除标准为存在明显脊髓损伤患者、行翻修术患者及资料不全患者。另外为进一步优化显示C5神经根麻痹的结果，并验证“C5位于减压范围的中点并因脊髓漂浮而受到最强的拉力作用”的假设，此研究排除了未行C5神经根减压的患者。此外患者术后3月内均佩戴颈托并进行活动限制。
数据结果
该研究总共纳入例患者，总体平均年龄为55.6岁，其中51.4%的患者是女性患者；有例患者（64.2%）行前路手术，例患者（35.8%）为前后联合入路，平均术后随访时间为10个月。表1总结了伴与不伴C5神经根麻痹的人口统计学数据和结果，有24例患者（6%）存在C5神经根麻痹的症状，这部分群体中平均年龄显著较高（61.5±10.5vs55.2±11.6岁p＜0.05），存在次全切手术节段为3个及3个以上（79%vs43%）。
颈椎后纵韧带骨化所占比例更高（25%vs7%p＜0.05），其余变量如手术入路、性别、有无糖尿病、吸烟史等并无显著差异。表2按变量分组，分析了易出现C5神经根麻痹的相关因素，这包括年龄＞65岁（4%vs11%）、涉及3个及以上手术节段（2%vs11%），术中切除后纵韧带（3%vs8%）。表3比较了不同的手术方式的差异，前后联合入路相比较单纯前入路患者更易出现C5神经根麻痹，但无明显统计学差异（7.7%vs5.1%p=0.29），所有存在C5神经根麻痹的患者中有21%在观察终末期仍存在残余神经功能缺陷（术后未能使三角肌或肱二头肌恢复到V级肌力、C5神经根走行区的感觉障碍或与术前相比疼痛增加），神经功能平均恢复到最大程度需20.9周。
表4中单因素逻辑回归分析显示年龄＞65岁（优势比2.7）、3个或3个以上节段的椎体次全切（优势比6.3）、合并存在后纵韧带骨化（优势比4.3）与完全或部分切除后纵韧带（优势比2.6）；表5的多元变量回归对患者年龄、手术入路、次全切节段、后纵韧带骨化与后纵韧带切除的控制则显示完全或部分切除后纵韧带的患者发生C5神经根麻痹的概率是保留完整后纵韧带患者的4倍（p＜0.05）；β回归系数的标准误小于2，因此可以推断不存在明显的多元共线性。
讨论
此研究评估了颈椎手术术后患者C5神经根麻痹的发病情况，并发现年龄＞65岁、涉及3个及以上节段、伴有后纵韧带骨化、完全或部分切除后纵韧带者可以显著预测C5神经根麻痹的发生，在多变量分析中控制其他相关变量时，后纵韧带切除后C5神经根麻痹的发病率大幅增加，另外，此研究还发现无论是否对后纵韧带行全部或部分性切除，均会增加C5神经根麻痹的风险。颈椎减压手术术后C5神经根麻痹是一种常见的并发症，但发病机理尚不明确，既往很多研究均阐述过椎板成形术或椎板切除加融合术后C5神经根麻痹的发生率和相关危险因素，发病率可0%-30%不等（平均7%），而此研究的发病率为6%，与文献报道的基本一致。此研究发现的年龄＞65岁等诸多因素中，年龄过高可能会伴随C5神经根的弹性下降，因此会更容易产生术后神经根的麻痹，同样高龄患者更有可能存在其他的合并症，使得神经结构血供较差；手术涉及节段越多则颈椎病程度越重，并且可能会伴有颈椎的后凸畸形，先前同样有研究发现前路融合节段越多则C5神经根麻痹发生率越大；部分或完全切除后纵韧带会涉及硬膜或神经根结构的相关操作，并潜在地使脊髓和神经根整体前移到椎体次全切处，另外也可能因后纵韧带拴系作用的缺失从而导致脊髓和神经根的过度牵拉；后纵韧带骨化会引起术前椎间孔狭窄与神经根受压，并引起硬膜与骨化韧带的黏连，在进行椎间孔减压操作时同样会对C5神经根产生影响。
关于手术入路的选择，先前的研究均未发现前路与前后联合入路对产生术后C5神经根麻痹的显著差异性，此研究发现前后联合入路时术后C5神经根麻痹的发生率似乎更高，但同样没有显著差异，尽管如此，稍高的发生率可能源于颈椎前凸的增加与因后路操作造成的潜在医源性椎间孔狭窄。
术中神经生理学监测可作为诊断性工具来检查是否在术中对神经存在医源性损伤，运动诱发电位（MEP）相对于自发肌电图（EMG）而言在检出C5神经根麻痹方面敏感性更高，然而，神经生理学监测并不能检查或预测所有病例的术中C5神经根麻痹，在此研究中，所有病例使用体感诱发电位（SSEP），而此研究的入组病例排除了所有术中存在明显体感诱发电位改变的患者。包含MEP、EMG、SSEP在内的多模式神经电生理监测是否会对后纵韧带切除减压时的术中神经损伤进行有效监测仍有待商榷。
此研究的限制包括回顾性研究本身的局限性与C5神经根麻痹的低检出率，另外还有研究发现术前颈椎序列状况同样是C5神经根麻痹的预测因素，但此研究中没有纳入。
结论
此研究发现年龄＞65岁、涉及3个及3个以上的椎体次全切、合并后纵韧带骨化、完全或部分切除后纵韧带可以显著预测C5神经根麻痹的发生，而手术入路、性别、吸烟史、糖尿病等因素与其无关。
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