神经病理性疼痛诊疗专家共识

一、定义及分类

神经病理性疼痛定义为：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。

常见的神经病理性疼痛类型见表。

以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型(CRPS-I)、纤维肌痛症(FMS)、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。

二、流行病学和疾病负担

神经病理性疼痛患病率约为3.3%-8.2%。

三、病因

神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤。常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等。

四、机制

神经病理性疼痛的发病机制复杂，可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、.末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。

.外周敏化与中枢敏化

2.离子通道的异常改变

五、临床表现

神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，具有自己独特的性质和特点，包括自觉症状和诱发症状。主要表现为病程长，多数超过3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍。

六、诊断

七、治疗

神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗。本病目前的治疗现状不尽如人意，约一半左右的神经病理性疼痛患者不能充分缓解疼痛，这可能与我们对神经病理性疼痛机制的认识不足有关。神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。神经病理性疼痛的治疗原则为：①早期干预，积极对因治疗。②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。

(一)药物治疗

早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的主要治疗手段。药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。

年IASP和欧洲神经病学会联盟(EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)石家庄钱乙有售、三环类抗抑郁药石家庄钱乙有售和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(Serotonin-NorepinephrineReuptakeInhibitor，SNRI)。此外，局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(Postherpeticneuralgia，PHN)的一线治疗用药（石家庄钱乙有售），卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。

神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如：并发症、禁忌证、合并用药情况等)。药物选择应个体化。对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药，联合用药应考虑：①药物机制不同；②药物疗效相加或协同；③药物副作用不相加。本共识根据不同药物的临床证据作出如下推荐。

.一线治疗药物

()钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)（石家庄钱乙有售）

(2)抗抑郁药（石家庄钱乙有售）

①三环抗抑郁药(TCAS)（石家庄钱乙有售）

最常用的为阿米替林。可作用于疼痛传导通路的多个环节：阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。目前是治疗神经病理性疼痛的一线用药。阿米替林首剂应睡前服用，每次2.5-25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量每日50mg。使用阿米替林时应注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用TCAs。此外，该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。

②5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类(SNRIs)

(3)局部利多卡因

常作为带状疱疹相关神经痛的一线用药。常用剂型有利多卡因凝胶剂及贴剂。副作用包括皮肤红斑或皮疹。（石家庄钱乙有售）

(4)卡马西平、奥卡西平

卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂，可作为三叉神经痛的一线用药。

2.二线治疗药物

()曲马多

(2)阿片类镇痛药

3.其他药物

除上述药物外，一些药物在临床已有广泛应用，包括牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托毗酯等)。（石家庄钱乙有售）

(二)神经调控技术

神经调控技术主要包括电(磁)刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。

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