神经介入案例10急诊支架取栓联合去骨

简要信息

基本信息

男，45岁

发病时间

-01-:30

症状

突发言语不能和右侧肢体无力

到院时间

-01-:30

NIHSS

16

既往史

糖尿病、高脂血症，

-01-17行左上肺癌切除术

个人史

吸烟（0-40支/日）和饮酒0余年

辅助检查

急诊心电图：窦性心律

急诊多模式CT

-01-81:1

△头颅CT平扫：ASPECT-3

△头颅和颈部CTA：左侧颈内动脉颅内段和大脑中动脉闭塞

△脑CTP：左侧大脑中动脉供血区大范围严重低灌注

△头颅CT平扫多平面重建：左侧颈内动脉末端和大脑中动脉近端高密度征，提示新鲜红色血栓

初步诊断

1、脑梗死（左侧大脑中动脉区）

、左侧颈内动脉远端和大脑中动脉闭塞

3、肺癌术后

4、糖尿病

5、高脂血症

治疗决策

1、虽然发病4.5小时内，但近期肺癌切除病史是静脉溶栓禁忌。

、发病6小时内和NIHSS-16符合急诊血管内治疗指证，但ASPECT小于6不符合指证，难以明确患者是否能从急诊血管内治疗获益。

经和患者家属沟通后，家属态度积极，同意行急诊血管内介入治疗，并签署知情同意书。

急诊介入治疗

-01-:15穿刺成功

普通肝素单位

△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）头端送至左侧颈内动脉颅外段近颅底部，造影：左侧颈内动脉床突上段闭塞（橙箭）

△微导管（Rebar7）和微导丝（BMW）导引下将中间导管（Navien07,cm）送至海绵窦段水平部，取栓支架（SAB6*30mm）释放于左侧颈内动脉末端和大脑中动脉主干，造影：闭塞部位再通，局部狭窄

△约5分钟后回收支架，取出少量血栓，造影：左侧颈内动脉床突上段显影，但远侧仍然闭塞

△微导丝/微导管导引下，将中间导管至于左侧颈内动脉闭塞位置（橙箭），反复负压抽吸，但未能抽出血栓

△中间导管抽吸后造影：左侧颈内动脉仍然闭塞

△再次于左侧颈内动脉远端和大脑中动脉主干释放取栓支架

△约5分钟后第二次取栓，再次取出少量血栓，造影：闭塞位置血栓进一步减少，左脉络膜前动脉显影（橙箭）

△第3次于左侧颈内动脉远端和大脑中动脉主干释放取栓支架

△第3次回收支架，取出少量血栓，造影：左侧颈内动脉末端闭塞再通，左侧大脑中动脉近段闭塞

△于左侧大脑中动脉主干释放取栓支架

△采用SWIM技术，将中间导管送至左侧大脑中动脉主干，负压下回收支架，取出小块血栓，而后负压反复抽吸中间导管，吸出大块红色血栓，造影：左侧大脑中动脉主干再通，分支显影良好

△取栓支架取出的血栓

△中间导管吸出的血栓

术后即刻CT

△术后即刻CT：左侧半球皮质和基底节高密度，考虑造影剂渗出

术后18小时，复查CT过程中患者症状加重，出现脑疝症状：双侧瞳孔不等，昏睡；予以快速注射甘露醇后，双侧瞳孔恢复正常等大。

紧急联系神经外科行去骨板减压术。

术后18小时多模式CT

-01-:00

△头颅CT平扫：左侧半球大范围低密度梗死，水肿明显，左侧侧脑室受压，中线向右侧明显移位

△头颅CTA：左侧颈内动脉和大脑中动脉显影良好

△脑CTP：左侧半球血流灌注已恢复

去骨瓣术后CT

-01-30

△去骨瓣后CT：中线移位较术前减轻

住院期间经充分评估，未发现心源性栓塞来源，该患者脑卒中机制考虑为：恶性肿瘤所致血液高凝状态。

住院期间患者病情趋于稳定，并行早期康复治疗，出院mRS：5。

MRI

-03-19

△头颅MRI：左侧大脑中动脉区脑梗死修复期表现，局部组织软化坏死萎缩，去骨瓣区域头皮组织塌陷

△头颅MRA：左侧大脑中动脉主干管较对侧稍细小，远侧分支显影较对侧差，考虑大面积梗死后供血需求降低所致

出院后经积极康复治疗，发病3个月mRS：。

简要评析

1、众所周知，颈内动脉末端栓塞患者预后极差，尽早开通闭塞可能改善预后。然而，本患者虽然到院时间在4.5小时内，但近期肺癌手术属静脉溶栓禁忌；又因为ASPECT评分低，急诊血管介入治疗获益可能性小。上述因素使得治疗决策非常困难。

、经和家属沟通后，家属表示患者年轻，是家庭支柱，态度积极，愿意尝试血管内介入治疗。故对于获益不明确的大血管闭塞脑卒中急诊血管内治疗，需要充分的沟通，尊重患者家属意愿。

3、此病例因颈内动脉远端和大脑中动脉主干血栓负荷较大，经支架取栓联合血栓抽吸，最终使得闭塞血管获得完全再通，治疗过程艰难。

4、考虑到血栓负荷大，故选择了内径较大的Navien07中间导管。因患者年轻，血管无明显迂曲，Navien07在支架锚定下能送至大脑中动脉主干，并表现出优异的抽吸大负荷血栓能力。

5、该患者术后短时间内脑水肿明显，出现脑疝，考虑机制是：梗死面积大，闭塞血管开通后再灌注加速了脑水肿发生；幸运的是，经及时的去骨瓣减压后，病情趋于稳定。

6、最终，经积极康复治疗，患者于发病后3个月获得好于预期的结局，mRS：。

7、患者获得较好短期预后的因素：第一，虽然最终梗死范围较大，但开通闭塞血管还是能够挽救一部分脑组织细胞功能，为以后的功能代偿提供物质基础；第二，在脑疝早期积极药物和手术治疗，有效减轻脑组织水肿的二次损伤；第三：急性期住院期间治疗管理得当，未发生不良并发症，为早期康复训练创造了机会；第四，患者年轻，家属救治意愿强烈，患者和家属能积极配合治疗和康复训练，这也是很重要的因素。

8、本病例表明，急性缺血性脑卒中患者预后情况取决于多个因素：社会治理水平、患者家属认知、经济条件、医疗技术水平和医疗效率等。其中任何一个因素缺失，都有可能导致不良预后。

9、此病例还表明，对于已大面积梗死的颈内动脉远端闭塞患者，急诊血管内治疗联合早期去骨瓣减压，并配合积极的内科治疗和康复训练，获得短期良好预后也是有可能的。

原创作者/陈红兵

编辑/黄欣怡

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