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CDS李益明糖尿病周围神经病
中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在11月28日的糖尿病慢性并发症管理会前培训班上，来自医院内分泌科的李益明教授对糖尿病神经病变这一内容进行了精彩发言，小编整理如下。
糖尿病神经病概论糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一。病变可累及全身神经系统，以周围神经病变（DPN）多见。糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。糖尿病自主神经病变是指植物神经病变。
糖尿病神经病变患者病程多在10年以上，常有明显的临床表现，其发生风险与遗传背景、糖尿病病程、血糖控制不佳等相关。血糖的波动与神经病变发生、发展相关。年新指南中强调，良好的血糖控制可延缓糖尿病神经病变发生、发展。
糖尿病周围神经病变的分型
糖尿病自主神经病变的分类
糖尿病周围神经病变起病隐匿，容易漏诊。神经功能检查确诊DPN的患者30%~40%无症状，末梢感觉丧失多缓慢进展且无症状，却增加了足溃疡和截肢的风险。一项以单纤丝进行复检的研究显示，＞50%的轻中度患者被漏诊。
糖尿病神经病变检查方法1型糖尿病患者需尽早优化血糖控制以预防或延缓DSPN和心血管自主神经病变的发展。2型糖尿病患者需优化血糖控制以预防或延缓DSPN的进展。2型糖尿病患者需控制好血糖等其他多个危险因素以预防心血管自主神经病变。
以下人群应做好筛查：诊断2型糖尿病时或诊断1型糖尿病5年者（此后至少每年复查一次）；存在周围神经病变症状的糖尿病前期患者。筛查标准包括：仔细询问病史；检查温度觉或针刺觉（小纤维神经功能）；使用Hz音叉评估震动觉（大纤维神经功能）；每年进行10g单丝测定评估足溃疡和截肢的风险。
目前常用的DPN筛查方法有很多，包括踝反射、膝反射、温度觉检查、音叉振动觉检查、10g单丝触压觉、大针头痛觉、神经电生理检查、神经形态学检查等。各种方法侧重检查方面不同，应根据患者情况合理选择，同时应用好糖尿病周围神经病筛查及严重评估量表，包括神经系统症状评分（NSS）、神经残疾评分（NDS）、密歇根糖尿病周围神经病变筛查表（MNSI）、多伦多临床神经病变评分（TCSS）等。
踝反射检查反应有髓鞘深感觉传入神经及有髓鞘运动传出神经情况；震荡觉和压力觉检查反应深感觉、有髓鞘神经情况；温度觉及针刺觉检查反应无髓鞘的感觉神经纤维情况。
筛查方法与神经类型的对应关系
体格检查方法
通过合理的检测手段可提高DPN的检出率。无症状的糖尿病神经病变者，依靠体征筛查或神经电生理检查方可作出诊断。针对DPN体征检查组合的研究显示，踝反射、振动觉和温度觉检查的特异性和敏感性与踝反射、振动觉、温度觉、压力觉及针刺痛觉五种检查组合相差不大。
体格检查时需要注意的问题是：⑴双侧都要检查（除踝反射同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；⑵检查环境安静、舒适、温度适宜（25℃左右）；⑶注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；⑷检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。
神经电生理检查不同方法测定纤维感觉不同。神经传导速度（MCV）测定直径较粗的神经纤维机能。MCV能反应运动神经，SCV反应感觉神经纤维，不能反应末梢神经中其他各种神经纤维，如与温痛觉有关的感觉神经纤维；体感诱发电位（SEP）是各种体感刺激时在中枢神经及一部分末梢神经系统中诱发出的电位，反应皮肤浅感觉和深部本体感觉；交感神经皮肤反应（SSR）是一种与汗腺活动有关，反应交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，主要反应交感神经小纤维情况。
神经电生理检查的优点为敏感性高但特异性低、可重复；缺点为创伤性、不能直接反应出临床症状的异常、与临床症状的严重程度往往不一致、不能反应小纤维异常。
糖尿病神经病变筛查及诊断流程年CDS指南关于DPN给出如下筛查建议：⑴2型糖尿病确诊时，1型糖尿病诊断5年，至少每年筛查一次；⑵有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需通过体格检查或神经电生理检查作出诊断。⑶在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。⑷最常用的方法为用Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）以及10g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡和截肢的风险，更用于基层医疗单位或大规模人群筛查。
DPN筛查流程
DPN诊断分层及排除诊断：⑴有DPN症状或体征，同时存在神经传导功能异常，可确诊；⑵有DPN症状及1项体征为阳性或无症状但有2项及以上体征为阳性为临床诊断；⑶有DPN症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似DPN；⑷无症状和体征，仅存在神经传导功能异常为亚临床诊断。疑似或临床诊断的标准更适用于基层医生筛查用。
排除诊断包括颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞。淋巴管炎）等，同时注意鉴别化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。病史和体检、神经肌电图和腰穿通常是有效的鉴别手段。
DPN诊断流程
新诊断方法的探索SudoScan用于周围神经病变早期检测具有较高的敏感性和特异性，SudoScan在无症状DPN患者中敏感性也较高。年ADA更新声明中指出，泌汗神经功能用于糖尿病神经病变早期检测的诊断。年AACE/ACE发表了糖尿病管理的临床实践指南，认可小神经纤维病的检测为皮肤活检和泌汗神经功能的无创检测。此外，角膜共聚焦显微镜可以反映DPN病变程度。
糖尿病神经病变的治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施，开始越早，治疗效果越明显。糖尿病神经病变的治疗包括以下几个方面：
?一般治疗：纠正危险因素，定期筛查和病情评价，足部护理；
?针对病因治疗：控制血糖，神经修复（甲钴胺、生长因子等）；
?针对机制治疗：抗氧化应激（如硫辛酸等），改善微循环（如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等），改善代谢紊乱（如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等）。
?疼痛管理：抗惊厥药，抗抑郁药，阿片类药物。
糖尿病神经病变的治疗策略为：两种和两种以上不同作用机制的药物联合使用常可以提高疗效，例如度洛西汀联合普瑞巴林镇痛效果和改善生活质量要优于单一药物治疗；要有充足的治疗疗程，镇痛药常常需要几周的时间才能达到较好的镇痛效果，有时早期还需要药物剂量的滴定，故4~8周的药物治疗是基本疗程。
总结糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一。有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查、神经电生理检查或皮肤神经活检作出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查糖尿病周围神经病变可简化为踝反射、振动觉、温度觉，其敏感性和特异性等同。
通过合理的检查和流程可提高糖尿病神经病变检出率。SudoScan、角膜共聚焦显微镜等无创新诊断方法有利于糖尿病周围神经病变初筛，提高诊断效率，有待进一步验证、推广。糖尿病神经病变治疗时病因治疗和对症治疗并重。
