病例分享多次翻修的腰椎管狭窄症患者一例

作者：医院

编辑：医院

重点导读

患者女性，61岁，慢性起病，慢性病程。腰痛伴双下肢麻木疼痛，腰椎L2/3节段融合术后13年，症状复发1年。16年前因颈椎外伤行C3-4节段ACDF手术。体格检查：腰痛VAS评分6分，腿痛VAS评分7分；跛行步态，腰椎前凸丢失；双侧直腿抬高试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双侧足背、足底针刺感觉减弱，双侧踇长伸肌肌力IV级；双侧膝腱反射、跟腱反射均正常，病理征阴性；骨密度检查：骨量减少(T=-0.5)。

术前影像学资料如下图所示。

MRI平扫提示：L4/5、L5/S1节段椎管狭窄

患者术前腰椎X线片、MRI平扫及CT平扫资料

该患者诊断明确：1.腰椎管狭窄症(L4-S1)；2.L2-3PLIF术后；3.C3-4ACDF术后。患者疼痛症状明显，需要进行手术干预。

与会教授根据此次手术策略的选择展开了讨论。周跃教授认为该患者神经根型症状不明显，更多地倾向于中央型椎管狭窄受压的症状，应将此类腰椎管狭窄患者归类为混合型腰椎管狭窄。无论是神经根管狭窄还是中央椎管狭窄，经椎板间隙行硬膜外神经根封闭手术都是有帮助的，患者症状缓解后可行后路微创单纯减压手术。此外，部分参会教授认为该患者狭窄症状明显，需要进行内固定植骨融合手术。

患者初次手术术后即刻腰椎X线片

针对该患者，北医三院团队进行了后路L4-S1节段减压、固定、融合手术。术中未取出L2/3内固定钉棒系统。患者术后影像学资料见下图。齐强教授认为此时患者L2-3节段已经实现了较好的融合，可以取出L2/3节段内固定钉棒系统，从而降低L3/4节段承受的应力。但部分与会教授认为取出内固定可能导致已融合骨性结构出现微动。

患者术后10个月，L4椎体螺钉松动明显

术后10个月，出现L4螺钉松动。此时患者下肢神经症状改善明显，但出现腰痛症状。患者整体冠、矢状位平衡较好。与会教授针对目前L4螺钉出现松动的原因及下一步的处理方式选择展开了讨论。伍骥教授认为可以在保留L2/3内固定螺钉的基础上，取出下腰椎内固定，完全释放应力。同时有教授认为可以更换L4椎体螺钉，同时使用更长的棒将两部分螺钉连为一体。海涌教授认为L4螺钉松动的原因是两段内固定之间(L3/4节段)出现应力集中区导致的ASD，可以行保守治疗继续观察患者情况。赵杰教授认为可行L3/4节段OLIF融合手术。

针对L4螺钉松动，北医三院团队行翻修手术。取出L2、3螺钉，调整L4螺钉，行L3-S1固定，L3/4椎间融合。

第一次翻修手术术后即刻X线资料

第一次翻修手术术后随访X线资料

第一次翻修手术术后3个月时，再次出现近端(L3)螺钉松动。此时患者腰痛症状不明显(腰痛VAS评分5.0分)。到术后5个月时，腰痛症状明显加重(腰痛VAS评分9.0分)。矢状位失平衡较前加重(SVA=9cm)，冠状位平衡良好。赵杰教授认为螺钉松动的发生并不完全由力线因素导致，可能导致螺钉拔出的原因还包括原先的椎板切除术式。此外患者髋关节退变明显，也可能影响脊柱的整体平衡。

第一次翻修手术术后5个月随访腰椎CT平扫资料

第一次翻修手术术后5个月随访腰椎MRI平扫资料

第一次翻修术后5个月时行腰椎CT平扫提示，L3-4椎间未融合，L2/3，L4/5椎间骨性融合良好。MRI提示L3/4椎体信号异常。行辅助检查：血沉79mm/h，C反应蛋白(CRP)21.90mg/dl，PCT0.ng/dl，开始静脉滴注舒普深2gq12h。一周后查血沉85mm/h,CRP7.95mg/dl，PCT0.ng/dl。两周后血沉、CRP及PCT均降至正常范围(血沉56mm/h，CRP1.92mg/dl，PCT0.ng/dl)。CT引导下穿刺活检病理结果：纤维结缔组织；细菌培养：阴性。

与会教授围绕目前L3螺钉松动的原因、L3/4椎间隙病变的性质以及下一步的治疗方案展开了讨论。钱邦平教授建议该患者应取出所有内固定钉棒系统，后进行灌洗2周，再经前路手术使用自体髂骨替代椎间融合器进行椎间融合。另外有教授认为可以通过后路一期手术取出包括椎间融合器在内的所有内固定系统。

第二次翻修手术术后即刻X线片

北医三院团队选择第二次翻修手术的策略是继续延长内固定至T12。术后患者症状明显改善。第二次翻修术后两个月行X线片检查，发现再次出现T12螺钉松动，同时伴有T12椎体骨折。术后3个月时患者再次出现腰痛症状(VAS评分7分)，CT提示T11/12椎间隙出现破坏，同时由于近端交界性失败而导致了后凸畸形。

第二次翻修术后两个月再次出现螺钉松动+T12椎体骨折

第二次翻修术后3个月影像学资料

北医三院团队针对内固定失败，进行了第三次翻修手术，使用了多米诺接头，将内固定延长至T8。术后6个月时患者未诉明显腰痛(VAS评分2分)，未出现明显矢状面失平衡(SVA=3.5cm)。内固定在位，融合好，未再出现内固定失败。

第三次翻修手术术后即刻X线片

第三次翻修术后6个月，患者未再出现内固定失败

总结

该患者经历的四次手术提示这种类型的内固定失败可能与患者脊柱的矢状面失衡有关。如果手术过程中后凸畸形未得到很好的矫正，有可能增加内固定失败的风险。

齐强

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