译文096死亡病例非典型狂犬病王梦旭

77岁女性因快速进展性运动无力和脑病入神经重症监护室进行评估、治疗。神经系统检查：只能遵循简单的指令，运动异常，包括肌阵挛、舌及口面部的异常运动和视动性眼阵挛。初次的影像学检查无特殊，复查影像学检查显示马尾神经根、三叉神经以及硬脑膜强化。脑脊液检查显示轻度升高的白细胞计数和蛋白水平。连续的肌电图检查显示快速进展的广泛性感觉运动神经轴索病，脑电图显示由广泛慢波进展为双侧周期样偏侧癫痫样放电。对患者近期病史的仔细询问，促使医师为明确诊断行活检。随着病程的进展，患者反应完全消失，没有更进一步的运动异常表现，最终死亡。本文讨论了一种已知但少见的疾病的鉴别诊断、病理发现以及诊断，并进行了简短的复习。

77岁女性，左利手，既往有轻度的认知功能障碍，因跌倒、心神不宁、头痛、厌食、肌痛、构音障碍、吞咽困难，伴颈部及左上肢运动不协调且无力5医院。入院后几小时内，患者无力情况进展到完全不能行走。头颈部MRI只显示出非特异性白质病变。脑脊液检测：蛋白65mg/dL，白细胞计数/μL，神经传导显示急性脱髓鞘病变及右侧正中神经、尺神经和胫神经F波消失。初步诊断为GBS，立即给予了静脉丙种球蛋白的治疗。入院第4天，患者出现了进行性加重的吞咽困难和呼吸困难，最后出现了呼吸衰竭，在转移至三级医疗机构之前进行了气管插管。

到院时，患者的意识水平进一步下降，只能间断的遵循一些简单的指令。气管插管限制了颅神经的检查，但双侧对称性面肌及舌肌明显肌无力。运动检查显示几近完全的四肢瘫，只有双上肢能够轻度抵抗重力。腱反射广泛减低。频繁发作全身对称的肌阵挛。住院期间，肌阵挛演变为频发的全身舞蹈手足徐动症。

住院几天后，患者变得完全没有反应，陷入昏迷状态。症状逐渐向神经轴头端（脑干）发展，出现舌肌及口面肌的异常运动。入院第8天，出现了以水平方向为主的视性眼阵挛。舞蹈手足徐动症减轻了，运动检查表明进展为迟缓性瘫痪，四肢深反射完全消失。患者还出现了中枢性尿崩症，血尿检测均已证实，只对去氨加压素有效。

LaboratoryandImagingStudies

实验室及影像学检查结果

住院期间进行了2次腰穿，脑脊液检查结果相差不大，轻度升高的白细胞计数（分别是8/μL和13/μL），明显的蛋白升高（分别是65mg/dL和mg/dL），葡萄糖正常。附加的脑脊液检查，神经特异性烯醇化酶（NSE）升高至.2μg/L(参考范围1-7μg/L)，血管紧张素转化酶（ACE）升高至3.5U/L（参考范围0-2.5U/L）,髓鞘碱性蛋白（MBP）升高至15.6ng/mL（参考范围0-5.5ng/mL）。寡克隆条带、Gram染色、细菌培养和病毒性脑膜脑炎的相关指标结果均为阴性。脑干及全脊髓的增强MRI显示左侧三叉神经、硬脑膜及马尾神经根强化（图1）。

图1患者的MRI

A、轴位增强FLAIR显示脑干脑桥水平，左侧三叉神经强化（箭头）；B、冠状位增强FLAIR显示左侧三叉神经强化；C、更高层面的冠状位增强FLAIR显示硬脑膜强化（箭头）；D、腰椎矢状位STIR序列显示马尾神经根强化（箭头）。

入院第6天时再次进行了神经传导检查，显示中-重度的右侧正中神经腕部单神经病变，双侧腓神经对趾短伸肌的运动反应消失，胫神经运动F波保留，胫神经和尺神经运动潜伏期正常。住院第10天行针极肌电图检测，包括舌肌、咬肌、三角肌和右侧第一背侧骨间肌，结果显示检查的所有肌肉都有频发的纤颤电位和正锐波，符合严重运动神经病的表现。

住院期间进行了2次脑电图检测。第一次在入院第4天时，为患者进行了30分钟的常规检查，显示在枕区保留了间歇性出现的可调节的α波，背景是不同步的、弥散、高波幅α和θ混合慢波，叠加一些δ波。有一过性多灶性尖波，特别是后部脑区。住院第7-8天时进行了持续的脑电图监测，显示双侧大脑周期性单侧出现尖波样癫痫放电模式，不对称性漂移。第8天，监测快结束的时候，这种放电模式演变为同步性周期性放电，类似于全导周期性癫痫样放电（图2）。

图2入院第8天的脑电图监测

脑电图标准设定如下：低频1Hz，高频70Hz，无滤波器；灵敏度10uV/mm。红线处开始出现同步性周期放电，类似于全导周期性癫痫样放电，波幅开始减低。

入院第6天时，家属告知医生，住院31天前，患者夜间睡醒时发现一只蝙蝠在其面颈部，她用左手拍走了它，害怕自己被咬了，但家属用放大镜仔细检查了她的手、颈及面部，没有发现被咬过的痕迹。她丈夫抓住这只蝙蝠放走了。

ClinicalDiscussion(DrWynn)

临床讨论

患者的临床过程有明显的时间进展性。临床症状的发生顺序是从尾部向头部开始的快速进展的病理过程，可能起源于上位的神经根或脑干。尾部，脊髓小脑束和皮质脊髓束受累，导致早期的共济失调以及后来的截瘫、四肢瘫和肌阵挛。头部，口面部运动异常可能继发于延髓和脑桥以及各自对应的神经核团受到影响。眼阵挛可能继发于脑桥/小脑内的扫视调节通路受累。中枢性尿崩症可能是由于下丘脑和垂体受累所致。最后，昏迷可能是由于双侧丘脑及网状激活系统受累所致。MRI证实了脊神经和三叉神经根受累，电生理结果支持沿着神经轴的定位诊断。

当遇到弥散性、快速进展病理过程伴神经根、硬脑膜强化的病例时，鉴别诊断的范围很广泛，但大体可以分为肿瘤性、自身免疫性、或感染性。肿瘤性病变包括中枢神经系统淋巴瘤、乳腺癌转移、或其他可以侵犯神经和引起马尾播散的恶性肿瘤。继发性中枢神经系统淋巴瘤和乳腺癌转移引起轴外硬脑膜强化均有报道。

也要考虑自身免疫性或炎症性病因，包括GBS和神经结节病。医院第一次做的神经传导及肌电图显示F波缺失，据此考虑为GBS。然而，后续的神经传导和肌电图显示胫神经F波正常，没有时间离散，这与GBS不相符。5%系统性结节病可以有中枢神经系统受累的表现，其中少数人仅有脑膜和马尾神经根受累的表现。本患者并没有任何影像学资料显示系统性结节病的可能，且疾病快速的发展过程也不寻常，但由于升高的血管紧张素转换酶和脑脊液蛋白水平，还是要考虑到神经结节病的可能。

最后，感染性疾病的鉴别诊断范围较广，包括各种不同的合并脑炎的感染性脊髓神经根病。包括西尼罗病毒、巨细胞病毒、莱姆病、水痘-带状疱疹病毒、急性人免疫缺陷性病毒感染。值得注意的是，眼阵挛常与副肿瘤性疾病相关联，但在一些感染性疾病中也有报道，比如西尼罗病毒感染。

结合患者有蝙蝠的暴露史，合并脑炎的脊髓神经根病另一感染性病因，狂犬病，值得考虑。狂犬病的临床过程分为5个不同的时期。第一阶段，潜伏期，典型者持续1-2月，暴发型可以缩短到5-6天。此患者起病31天前，有蝙蝠的暴露史，符合潜伏期的表现。第二阶段，前驱期，出现一些非特异性流感样体征和症状，包括发热、心神不宁、厌食、头痛、感觉异常、瘙痒、被咬处疼痛。数天或几周后，进展到急性神经功能异常阶段，表现为脑炎、瘫痪、或其他一些非典型的表现形式。最后两阶段分别是昏迷、死亡。

麻痹型，也就是早瘫型狂犬病，占20%，包括被咬肢体的无力，逐步进展到其他肢体以及球部及呼吸肌。该患者最初被诊断为GBS，这种情况在麻痹性狂犬病中较常见。

急性狂犬病另一种被报告过的表现形式是非典型狂犬病。这一类型在蝙蝠相关的狂犬病中更常见，症状多种多样，包括神经根痛、脑干局灶性体征、肌阵挛和舞蹈样动作。该患者的症状符合非典型狂犬病的表现，伴瘫痪的成分。

狂犬病的影像学研究显示，在麻痹型中，脊神经根强化更明显。文献中很少有关于狂犬病电生理学的报告，但有几篇病例报告了肌电图、神经传导及脑电图的变化。在一例麻痹型狂犬病病例中，检查者发现了严重的运动神经损害，类似于这个病例，这些结果可以用感染累及周围神经或神经根，进而引起阶段性脱髓鞘和髓鞘再生、华勒变性、和轴索丢失来解释。另一个狂犬病病人的脑电图显示初期正常，逐步出现θ和δ慢波，然后是α波昏迷，最后电静息。该患者的脑电图显示相似的弥散性、缓慢进展，伴随周期性放电，可能继发于进行性皮层异常兴奋。

NeuropathologicalDiscussion

(DrAnsari)神经病理讨论

当得知患者之前有蝙蝠接触史,立即通报了犹他公共卫生部和美国疾病预防控制中心，脑脊液、血液、唾液及皮肤活检样本就被送去分析。在颈背部的皮肤样本中RT-PCR和直接荧光抗体检测分别检测出狂犬病病毒RNA和病毒抗原。在脑脊液和血液中通过间接荧光抗体试验分离出狂犬病IgG和IgM。

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