邻近节段病颈腰椎融合术之窘境

精彩内容

脊柱甘露语林于年10月28日发布「邻近节段退变：腰椎融合术之虞」，法国脊柱学会回顾性病例分析表明：短节段腰椎融合后7年，5.6%的患者因邻近节段退变而需翻修；退变滑脱尤甚；与文献报道中，10年发生率25%，差异与因样本量、随访时间、病种、平均年龄等诸多因素有关

邻近节段病（Adjacentsegmentdisease）与邻近节段退变（Adjacentsegmentdegeneration）

邻近节段病为初始融合成功之长远后果，占脊柱翻修手术之51%，指原脊柱节段融合成功后，相邻节段出现新的症状，此文中，ASD特指邻近节段病

邻近节段退变为影像资料上（如MRI），邻近节段所出现之退变，未必有症状，更为普遍

融合后邻近节段之问题，愈发引起西医脊柱学界之重视；哈佛医学院Tobert等，就此问题展开综述[1]，脊柱甘露语林，跬步前行，以诚实语，呈现于众

邻椎病ASD之病因

脊柱运动生理——力学因素

椎间盘衬垫于椎体间，为震荡、力量之盘状生物吸收器，以稳定脊柱，同时将力量从一个节段传至另一个节段，实现脊柱的适宜动度；脊柱所处力学环境多样，原则为成对运动：一个平面之运动，对应着另一平面之交互运动。

一个脊柱运动单元由2个相邻的椎体、椎间盘、2个后方关节突、关节囊和分布之韧带构成；脊柱生理结构，有助于实现生理动度之时，保护易于损伤的脊髓和神经根。神经结构手术减压常需切除稳定结构组分，如椎板和关节突，改变了疾病节段和邻近节段的生物力学。

脊柱运动单元示意图：椎体盘为衬垫于椎体间之盘状结构，黄色部分为脊髓及出于椎间孔之神经根，红色代表椎间盘突出（超出椎间盘本有范围）

一个运动节段之融合，带来邻近头侧节段应力增高；年，Fielding指出：融合邻近节段，动度和不稳代偿性增高；年，Matsunaga等报道，多节段融合1年后，邻近节段剪力增加20%；颈椎样本研究表明：过屈过伸应力下，椎间盘内压增高值：融合节段近端/远端为：73.2%/45.3%。

Lee和Langrana指出：腰椎融合（前、后、侧方）后，运动中心上移；腰椎融合后，近节段椎间盘内压增高45%

矢状序列因素

越来越多的依据表明：融合术后矢状序列对邻近节段剪力之效应，不容忽视；腰椎融合于小前凸位，邻近节段剪力增高29%；ASD患者中，骶骨坡度SS明显变小，间接表明腰椎融合后矢状序列之紊乱；颈椎融合后之后凸，对ASD影响，亦复如是

此外，ASD尚有椎间盘内生化链接反应等因素；总体而言，ASD为多因素所致临床疾患

颈椎ASD

一名32岁女患者，4年前行C5-C6ACDF（A）；4年后，再次出现上肢痛，C4-C5节段椎间盘突出，进而再次手术（B）；蓝色为原内固定物，红色为翻修所植入之内固定物（王域沣同学手绘）

ASD发生率

西医学界，ACDF为颈前路手术金标准，然则，超过10%的患者，由于ASD而再次手术。邻近节段退变，年发生率约3%，10年发病率为25%；总体而言，颈椎融合后，邻近节段退变可高达92%，因ASD而再手术，文献中报道为6%至10%。出现新症状之平均时间为7年。

ASD发生节段

C5/C6风险最高（13.8%），C6/C7次之（13%），C2/C3和C7/T1最低。提示颈椎解剖形态与ASD发生有关。

年轻患者ASD多表现为髓核突出，而非进行性退变。

颈椎人工椎间盘置换

颈椎人工椎间盘置换之出发点，即是实现减压和维持动度之结合，避免ASD；然则，学界对其最长时间随访之研究（小样本、回顾性）表明：术后10年，邻近节段退变见于50%，33%出现4级异位骨化；而且，研究多由厂家发起，ASD发生率低估之问题，不容忽视

以是之故，学界尚无充足之长期随访依据，证实人工椎间盘置换，在ASD方面，优于融合（按：近日收到在线咨询，关于人工椎间盘置换术之问题，此文权作回复；颈椎人工椎间盘尚且如此，腰椎人工椎间盘置换，亦复如是；而且，尚牵涉前入路、腹部脏器、大血管、植物神经等诸多因素）。

腰椎ASD

一名53岁女患者，数年前行L5-S1减压+融合（A和B）；L4-5滑脱并狭窄（C），致双侧腿痛、间歇性跛行；CT示原手术部位牢固融合（D）；再次手术，延长固定至L3（E和F）。即使融合牢固，S1一根螺钉断裂。

ASD为腰椎融合术之虞，为融合术长远之主要隐忧

ASD发生率

Sears报道：腰椎融合后，ASD年发生率2.5%，10年为22.2%；Ghiselli等则报道为27.4%。

融合方法之影响

Lee等比较了PLIF与PLF对ASD发生之影响，PLIF后，ASD风险较PLF高3.4倍

结论

脊柱作为人体之中轴，生理和功能为实现运动与保护神经结构，使得外界与自身之信息流平衡互动（外界信息以感觉纤维得以传入，自身反应以运动纤维得以输出，并由植物神经系统做出调适）

西医学界对脊柱疾病，以减压、融合为主流，融合术理念为将原本运动之节段，固定为一体——不动；无形中增添了邻近运动单元之负担；随时间态，随疗法之推广应用，在实现初始阶段症状解除之同时，长远ASD效应，日益显现

总体而言，邻近节段退变于片子上普遍，引起症状而需再手术者，有一定比例，透过哈佛医学院Tobert等之文，学界对ASD问题之总体知见，可见一斑

以要言之，邻近节段病，堪为西医脊柱融合术之窘境；换言之，西医脊柱融合术，以现有之循证依据而言，并非脊柱疾病之究竟圆满疗法；脊柱甘露语林，跬步前行，将于年新年之际，将对此类问题之反思，发布于众，普为饶益?

参考文献

1:TobertDG,AntociV,PatelSP,SaadatE,BonoCM.AdjacentSegmentDiseaseintheCervicalandLumbarSpine.ClinSpineSurg.Sep16.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.

喜闻人过不若喜闻己过

乐道己善何如乐道人善

——《格言联璧》

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此文为脊柱甘露语林







































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