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年4月17日，由医院，医院承办的“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛暨全国颈动脉外科专家研讨会在线上召开。大会邀请到国内颈动脉疾病与脑卒中领域知名专家，分享他们在颈动脉疾病诊疗领域的宝贵经验。内容涵盖了颈动脉外科干预的热点话题、颈动脉疾病外科干预与评估、手术技巧等热门话题。

会议第二部分探讨了“颈动脉疾病外科干预与评估”相关话题，带来主题演讲的有医院放射科的尹波教授、医院神经外科的徐斌教授、剑桥大学医学院的滕忠照博士、医院血管外科的曲乐丰教授和医院神经外科顾宇翔教授。（点击文末“阅读原文”，即可回看会议更多精彩视频）

尹波：磁共振新技术在颈动脉中的应用

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

尹波教授介绍了检测脑血流灌注的新技术的应用。造影剂能够使检验结果更为精确，造影剂也会对身体造成负面影响。动脉自旋标记（ASL）是一种无创的MR灌注成像方法，利用动脉血液中的水分子作为内源性对比剂实现脑血流成像的功能磁共振技术。随着技术的进步，ASL在中枢神经系统的应用已不再局限于脑血流量（CBF）的测量，全脑三维动脉自旋标记成像（3DASL）特殊的成像原理还能反映脑血流灌注的过程，可实现脑血管成像等更广泛地应用。实际临床病例中，右侧大脑中动脉闭塞，3DASL与增强灌注扫描对照观察（图1）：（1）横断位T2加权FLAIR序列图像（T2Flair）显示左侧基底节多发软化灶，右侧大脑半球基本正常；（3）磁共振血管成像（MRA）中右侧大脑中动脉闭塞，对应区域3DASL图像中脑血流量下降；（3）增强灌注扫描图像：CBF为正常表现，MTT图像中相应区域通过时间延长。

（4）比较分析：增强灌注扫描无法反映侧支循环形成后脑实质直接灌注的情况，增强灌注扫描到达时间与3DASL对应较好。

同样无须造影剂的血管编码（VE）的伪连续动脉自旋标记（p-CASL）是一种用于识别脑动脉灌注区域的区域动脉自旋标记成像（T-ASL）技术[1]，可分别显示每根血管的灌注区域以明确责任血管，此外还可用于评估侧支循环以预测术后代偿情况（图2）。图1.不同种类影像检查对脑血管灌注评估的比较图2.不同脑动脉T-ASL结果示意图

徐斌：颈动脉狭窄性疾病血流动力学评估

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

徐斌教授从底层原理介绍了颈动脉狭窄性疾病血流动力学评估。首先理解颈动脉狭窄性疾病的底层原理对于评估和预测手术指征、手术计划的制定和预测手术效果十分重要，有助于做出最简单有效的治疗决策。

（1）常用的血流动力学原理有泊肃叶定律，即血流量与血管半径的四次方成正比，与血管两端的压强差ΔP成正比，与黏滞系数η及血管长度L成反比，在这些参数中，只有ΔP是与血流运动相关的参数，其他参数都与血流运动不相关，ΔP是驱动血流流动及决定其流向（从压强高处流往压强低处）的唯一动力，管道本身不论其粗细如何，都只是承载血流，但不决定血流方向。

（2）伯努利原理是关于流体力学最重要的定理之一，其实质是流体的机械能守恒，即动能+重力势能+压力势能=常数推论；等高流动时，流速大，压力就小。该定理应用极其广泛，在空气、水、油、血液等物质形态，石油工业、农业、交通、气象等领域皆有广泛应用。该原理也存在一定局限性：伯努利原理适用于黏度可忽略、不被压缩的理想流体。血液是富含细胞成分及蛋白质的胶体。血管受神经支配、是具有一定自动调节功能的柔性“智能化”管道。血流存在与管壁的摩擦力、管壁横向搏动等，均会造成不可忽视的能量损耗动脉端血流经过毛细血管网再到静脉端，实际上能量是不断损失的过程因此实际情况比伯努利方程更加复杂。在搭桥所牵涉的短段动脉内，伯努利方程还是基本适用的。

（3）文丘里效应是指管道最小截面处速度增大，压强减小。夹层的形成和发展是伯努利原理、文丘里效应在脑血管病的体现。在脑血管病中，动脉壁内膜掀起引起夹层改变后的血流动力学改变与文丘里管的局部血流加速、压强减低类似。内膜掀起后，在内膜的内侧（主要血流侧）流速增高，压强减低，而内膜外侧则是低速高压状态，这样可以进一步使内膜掀起（与大风掀起屋顶的流体力学原理相似），形成长段的夹层改变，严重时基至引起动脉闭塞。

（4）节流器原理（增大厚度可理解为节流管），节流指管道中流动的流体经过通道截面突然缩小的阀门、狭缝及孔口等部分后发生压力降低的现象。工程上常用节流过程控制流体的压力，还可利用节流时压力降低与流量的对应关系制成流量计等。节流器的作用，就是在管道局部将孔径变小，当液体经过缩口，流束会变细或收缩。流束的最小横断面出现在实际缩口的下游，称为缩流断面。节流器原理在脑血管病中的应用：斑块造成血管较严重狭窄及脑血管痉挛导致远端缺血；血管自动调节功能的主要原理；密网支架。

滕忠照：颈动脉斑块稳定性评估研究进展

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

狭窄度并不能作为评价斑块稳定性的有效参数。近年来，越来越多研究证实，利用高分辨磁共振评估粥样斑块内部的组分结构，相较于狭窄度更能反映斑块的稳定性。此外，血压和血流对粥样斑块造成的机械作用，即血液动力学因素是影响斑块稳定性的一种复杂因素。

滕忠照博士分享了近年来其团队对颈动脉斑块稳定性评估方面的研究进展，介绍了不同参数，特别是血管壁剪切应力（WSS）和血管结构应力（PSS）对斑块稳定性的意义。WSS通常约kPa，WSS对内皮细胞有影响，较低的剪切应力对粥样斑块的发展有促进作用（尤其是纤维化组织），较高的剪切应力对斑块发展有抑制作用。PSS约10-3kPa，PSS上升，斑块内出血增加，纤维化组织较少。经药物治疗后，粥样斑块会销蚀，PSS较大的情况下出血和脂质销蚀较少，纤维化组织销蚀较多[2]（图3）。由此可知，PSS较高，斑块更易向高危状况发展。

图3.斑块结构应力、壁面剪切应力和未来斑块组成相互作用的工作假说

慢性颈动脉闭塞的治疗需区分慢性颈总和颈内动脉闭塞。

慢性颈总动脉闭塞治疗方法：临床上常见的症状性颈总动脉闭塞，多为慢性闭塞病变，有不同程度的侧支循环建立；对于右侧颈总动脉闭塞可采用分段法CEA开通；左侧颈总动脉闭塞采用分段法CEA开通的条件是近端残留管腔位于锁骨水平。分段法CEA是一种简便、安全、有效的治疗方法。

慢性颈内动脉闭塞治疗方法：症状性颈内动脉闭塞手术方式包括外科手术开通、介入开通、复合手术以及ECICBypass，其中对于返流血至眼动脉段以下或颈内动脉开口未完全闭塞的病变可选择介入手术。对于长段颈内闭塞病变，选择复合手术，近端病变采用外科手术剥脱，远端予以腔内开通可获得不错的疗效。此外，其治疗策略还可参考《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》。

曲乐丰：颅内外颈动脉串联病变新分型及对术式选择的指导意义

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

颅内外颈动脉串联病变的处理是目前临床热点之一，临床中这类疾病发病率不低，但预后较差，流行病学数据匮乏与临床多见之间存在矛盾。目前针对这类病变手术方式多样，但选择缺乏循证医学证据支持。对于多节段、复杂颈动脉病变，如何选择最佳外科处理方法？曲乐丰教授介绍了颅内外颈动脉串联病变新分型及对术式选择的指导意义。

现有分型无法完全满足临床需求，例如国外KlonarisC等针对慢性颈总动脉长段闭塞的RILE分型，仅设计闭塞病变，不涵盖狭窄性病变，不涉及颅内段颈内动脉（ICA）病变，且仅统计分析了开放手术[3]（图4）。图4.RILE分型示意图

曲乐丰教授团队探索了颅内外颈动脉串联病变的分型方式，根据病变部位、范围进行分型[4]（图5）：

（1）Ⅰ型∶颈动脉分叉+颅外段ICA病变

（2）Ⅱ型∶颈动脉分叉+颅内段ICA病变

（3）Ⅲa型∶颈动脉分叉+颈总动脉（CCA）/无名动脉起始部狭窄

（4）Ⅲb型∶颈动脉分叉+CCA远端狭窄

（5）Ⅲc型∶颈动脉分叉+CCA/无名动脉长段闭塞。图5.根据病变部位、范围对颈内外串联病变分型方式行颈内动脉内膜剥脱术（CEA）时做到手术操作简捷熟练（Simple），确保安全性（Safe），缩短手术及阻断时间（Short），减少补片及转流管的使用（Save），多技巧避免卒中发生（Avoidance），增加通畅率（Durable），即“4S+1A+1D”原则。个体化选择术式。顾宇翔：颈动脉狭窄外科干预与认知功能

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

顾宇翔教授介绍，中国是脑血管病高发国家，具有较高的致死致残率，社会经济负担沉重。颈动脉狭窄的治疗争议不断，CEA依然是颈动脉狭窄患者的金标准，颈动脉支架成形术（CAS）具有CEA所不具备的优势。目前两者具有互补性。最佳药物治疗（BMT）可将中重度狭窄（50%～75%）的ACAS患者卒中发生率控制低于5.5%[5]。但BMT、VAS和CEA的疗效比较目前仍未见明显差别：

（1）CEAvs药物治疗：真实世界研究结果表明，针对狭窄率＞50%患者的治疗，CEA对比药物治疗5年致死或非致死性卒中发生率CEA低于药物治疗（5.5%vs7.6%），但无统计学差别[6]。

（2）CEA/CASvs药物治疗：多中心随机对照研究比较了无症状颈动脉狭窄（狭窄率＞70%）药物治疗与CEA/CAS+药物治疗效果，研究结果不足以证明CEA/CAS在无症状性颈动脉狭窄患者的一级预防中优于BMT狭窄至治疗后一年。同样，没有证据表明CAS和CEA在安全性方面存在差异[7]。

（3）CEAvsCAS：随机试验比较了无症状颈动脉重度狭窄患者CAS和CEA的疗效，结果表明：对于无症状重度颈动脉狭窄患者CAS不劣于CEA[8]。中国颈动脉狭窄临床研究RECAS结果同样证明了CEA和CAS治疗颈动脉狭窄在有效性方面无差异[9]。

颈动脉狭窄是导致认知功能障碍的独立危险因素，其原因可能包括颈动脉狭窄造成的脑低灌注、微栓子、腔隙性脑梗和大脑连接结构损害。颈动脉重建对认知功能的影响目前仍有争议，理论上颈动脉重建后脑灌注改善，脑梗发生率降低，异常链接改善，认知功能会发生改善，但仍有部分患者认知功能无变化甚至降低，有研究表示这可能与术中微栓子造成[10]，也有学者认为可能由颈动脉重建术后高灌注导致[11]。术后高灌注导致的认知功能下降往往是暂时的，远期可恢复[12]。以上结果和观点有待RCT研究进一步验证。

参考文献[1]HartkampNS,HelleM,ChappellMA,etal.MagnResonMed.;71(6):-70.[2]CostopoulosC,TimminsLH,HuangY,etal.EurHeartJ.;40(18):-.[3]KlonarisC,KouvelosGN,KafezaM,etal.EurJVascEndovascSurg.;46(3):-8.[4]曲乐丰,柏骏,DieterRaithel,等.中华神经外科杂志,,30(11):-.[5]AbbottAL,BrunserAM,GiannoukasA,etal.JVascSurg.;71(1):-.[6]KeyhaniS,ChengEM,HoggattKJ,etal.JAMANeurol.;77(9):-.[7]ReiffT,EcksteinHH,MansmannU,etal.IntJStroke.;15(6):.[8]RosenfieldK,MatsumuraJS,ChaturvediS,etal.NEnglJMed.;(11):-20.[9]YangB,MaY,WangT,etal.TranslStrokeRes.;12(2):-.[10]HitchnerE,BaughmanBD,SomanS,etal.JVascSurg.;64(6):-.[11]AcetoP,LaiC,DeCrescenzoF,etal.EurJAnaesthesiol.;37(11):-.[12]ZhangHP,MaXD,ChenLF,etal.TurkNeurosurg.;26(6):-.

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