局部解剖学胸部胸壁浅层

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胸壁

胸壁由皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。胸膜腔的手术入路须切开皮肤、浅筋膜、深筋膜胸廓外肌层肋间肌、分离或切断肋骨、切开胸内筋膜和壁胸膜。

胸壁浅层结构

（一）皮肤胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、胸骨前面和两侧部最薄。除胸骨表面皮肤外，其余部分皮肤均有较大的活动性。（二）浅筋膜胸部的浅筋膜与颈、腹部和上肢浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。其厚度个体差异较大，胸骨前面较薄，其余部分较厚。1．浅血管（1）动脉：主要由胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉等分支供血。胸廓内动脉的穿支：细小，在距胸骨侧缘约1cm处穿出，分布至胸前区内侧部。肋间后动脉的外侧穿支与肋间神经的外侧皮支伴行分布。胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。女性胸廓内动脉的第2-6穿和第3-7肋间后动脉的穿支还分布于乳房，在施行乳癌根治术时应注意结扎这些血管。

胸前、外侧区的浅血管和皮神经

（2）静脉：胸腹壁静脉：起自脐周静脉网，沿胸前区外侧部斜向外上行，汇入胸外侧静脉，收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血，注入腋静脉。胸腹壁静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道之一，当门静脉血回流受阻时，借此静脉建立门腔静脉的侧支循环，血流量加大而曲张。胸廓内动脉、肋间后动脉分支的伴行静脉，分别汇入胸廓内静脉和肋间后静脉。2．皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部的肋间神经分支。（1）锁骨上神经：2-4支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部皮肤。（2）肋间神经的前皮支和外侧皮支：胸前、外侧区皮肤除锁骨上神经分布区外，其余均由肋间神经的前、外侧皮支分布。肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤，在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。肋间神经的皮支分布呈明显的节段性：第2肋门神经分布于胸骨角平面皮肤，其外侧皮支尚分布至臂内侧部；第4肋间神经至乳头平面；第6肋间神经至剑胸结合平面；第8肋间神经至肋弓平面；第10肋间神经分布于脐平面；第12胸神经前支（肋下神经）分布于髂前上棘平面。根据皮神经的分布可测定麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。相邻皮神经的分布互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。如第4肋间平面的皮肤除接受第4肋间神经皮支外，尚接受来自第3、5肋间神经的皮支。因此一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，当相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区感觉的丧失。（三）乳房1．位置乳房是皮肤特殊分化的器官，在儿童和男性不发达。女性乳房位于胸肌筋膜前面，浅筋膜浅深二层之间，第2-6肋高度，胸骨旁线与腋中线之间。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙，内有疏松结缔组织和淋巴管。2．形态结构青春期未授乳女性的乳房呈半球形。乳房由皮肤、纤维组织、脂肪和乳腺构成。乳房表面中央有乳头，乳头周围颜色较深的区域称乳晕。乳腺被结缔组织分隔为15-20个乳腺叶，每个腺叶又分若干个乳腺小叶。每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头。乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，以免切断输乳管。腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带。由于韧带两端固定，无伸展性，乳腺癌时，该处皮肤出现凹陷（酒窝征）。

女性乳房-矢状面

3．淋巴回流乳房的淋巴分浅、深二组。引流方向主要有6个：（1）乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径。（2）乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。（3）乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结。（4）乳房深部的淋巴管经乳房后隙穿胸大肌注入胸肌间淋巴结。胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时常受累。（5）乳房内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管相吻合。（6）乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如淋巴回流受阻，癌细胞可转移至对侧乳房或肝。

乳房的淋巴引流

当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，使局部皮肤出现点状凹陷，呈“桔皮样”改变，是诊断乳腺癌的重要依据。

参考资料：《局部解剖学》第8版，刘树伟、李瑞锡主编

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