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探秘肩关节的四大关节与肌肉群
肩关节，这一由四个关节构成的复杂结构，赋予了我们广泛的活动范围。在生物进化的长河中，高级灵长类动物的上肢逐渐摆脱了承重功能，而肩关节的灵活性则在一定程度上牺牲了其稳定性。这个关节具有三个维度的自由度：矢状面上的屈伸、冠状面上的内收外展，以及内旋和外旋。肩关节的骨性支架由锁骨、肩胛骨和肱骨共同构成，它们相互作用，形成了胸锁关节、喙锁关节和盂肱关节三大活动部位。此外，肩胛胸关节作为肩关节的第四大组成部分，指的是肩胛骨通过肌肉和滑囊与胸廓后上部的连接。这些骨骼的运动和稳定性，则依赖于9块肌肉的协同作用。这些肌群被划分为固有肌群和非固有肌群，前者主要驱动肱骨向肩胛骨方向移动，后者则负责带动上肢带和肱骨向中轴骨方向运动。
肩胛骨这一重要的扁骨，稳固地附着在胸廓的后上部，并充当着众多肌肉的附着点。其整个表面被肌肉紧密覆盖，为肩关节的灵活运动提供了坚实的基础。图展示了肩胛骨的内面观(A)和后面观(B)，揭示了它几乎作为所有肩带肌的起点或止点的角色。肩胛骨在这样周到的保护下，除非遭受严重直接创伤，否则很少发生骨折。然而，骨折通常发生在缺乏保护的突出部位，如肩峰、喙突和关节贲。此外，肩胛骨与锁骨、肱骨和胸廓相关节，其结构复杂且功能多样。
从后面观察，肩胛骨的表面被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，分别容纳冈上肌和冈下肌。肩胛骨的上缘是肩胛舌骨肌的附着点，位于肩胛切迹和肩胛上横韧带的内侧。内侧缘则是肩胛提肌的附着点，与肩胛冈垂直，并与脊柱平行。大、小菱形肌也附着于内侧缘。外侧缘则从肩胛下角延伸至肩胛盂，途中依次有背阔肌、大圆肌、小圆肌和肱三头肌的长头等肌肉附着。
肩胛骨的主要血供来源于起点位于肩胛骨上的肌肉的血供分支。初级营养动脉首先进入肩胛上窝的外侧或肩胛下窝。其血液循环主要集中在干颁端，由肩胛下血管、肩胛上血管、旋肩胛血管以及肩峰血管共同提供。
在背侧，我们可以很容易地触摸到肩胛冈，它向前向外突出形成肩峰。肩峰与锁骨构成关节，作为肩胛骨与中轴骨唯一的韧带连接。此外，肩胛冈还是斜方肌和三角肌的附着点。值得一提的是，肩峰在三角肌的力臂增加方面扮演着重要角色。
在肩部撞击综合征中，肩峰常受到累及。在矢状面上，肱骨头和肩峰之间保持着一定间隙，被称为冈上肌出口，其间隙大小在男性和女性中有所不同。同时，尚未骨化的肩峰部区域被称为肩峰骨，这一区域在尸体标本中的出现率约为.4%~8.2%，这也解释了为何在创伤患者中，有时会被误认为是肩峰骨折而非撞击综合征。喙突，这一位于肩胛骨前外侧的骨性突起，内侧与肩胛上切迹相邻，并向前延伸至关节盂。它承载着重要的韧带附着，包括喙锁韧带（分为锥形束和斜方形束）以及喙肱韧带。此外，喙突还是喙肱肌和肱二头肌短头的起点，同时，胸小肌的止点也位于其内下缘。值得注意的是，肩胛上神经会经过喙突基底部的内侧，即肩胛上切迹。
关节盂，这一肩胛骨向外突起的盘状结构，坐落于肩峰之下、喙突之外。它接纳肱二头肌的长头，该长头起自盂上结节，这是关节盂前上方的一个小骨性突起。关节盂表面覆盖着纤维软骨，与肱骨头共同构成关节。其边缘的纤维软骨增厚，形成了关节唇。
不同于覆盖在关节盂表面的透明软骨，关节唇由纤维软骨构成。关节盂的关节面与肩胛骨之间保持着6°的后倾角。此外，盂肱韧带（包括上方、内侧和下方的韧带）为肩胛骨与肱骨的连接提供了初级韧带附着，而喙肱韧带则提供了次级韧带附着。值得注意的是，盂上结节不仅是肱二头肌长头的起点，盂下结节同时也作为肱三头肌长头的起点。
锁骨这一在矢状面上呈现为一直线状的骨骼，在冠状面上则展现出S形的优雅曲线。它承担着将肩胛骨稳固在中轴骨上的重要任务。锁骨的内侧三分之一部分向前凸出，而外侧三分之一则凹向后侧，共同构成了这一独特而稳固的骨骼结构。图2展示了锁骨的上面和下面，清晰可见肌肉的起点和止点，以及韧带的附着位置。锁骨的前内侧曲面是臂丛神经和锁骨下动脉的通道。在肩部，锁骨扮演着重要的支撑角色，通过优化盂肱关节的活动范围来发挥作用。锁骨不仅为肌肉提供了稳固的附着点，还能将斜方肌产生的力量有效传导至肩胛骨，使其得以提升。这一提升动作有助于保持盂肱关节与中轴骨骼的适当距离，从而最大化肱盂关节的活动范围。值得一提的是，锁骨是人体内最先骨化的骨骼，其骨化过程始于妊娠第5周的膜内化骨。虽然锁骨骨髓的形成和融合相对较晚，但锁骨近端的骨髋融合对于维持其稳固性至关重要。大约在8至20岁时，锁骨骨髓开始出现，而在大约25岁时，它可能已与锁骨骨干融合。这一骨髓的存在，使得在8至25岁的患者中，骨折与胸锁关节脱位的鉴别诊断变得更具挑战性。此外，大约在20岁时，锁骨远端会出现一个小的骨髓，并迅速与锁骨骨干融合。
锁骨通过两个微动关节与胸骨和肩胛骨相连结。胸锁关节作为肩部与中轴骨骼连接的唯一关节，其稳定性对于肩部功能至关重要。同时，锁骨上还分布着锁骨下肌、胸锁乳突肌、斜方肌的止点，以及胸大肌和三角肌的起点，这些肌肉为肩部提供了丰富的运动能力。
此外，肋锁韧带将锁骨内侧的/3与第肋骨紧密相连，而喙锁韧带则连接于锁骨的中外/3处。值得注意的是，锁骨剩余的中/3部分缺乏软组织支持，这使得该区域更易发生骨折等损伤。肱骨的球形肱骨头与肩胛骨的关节盂相互构成关节这一结构在图3中可以清晰看到。肱骨头的平均半径约为2.25厘米。观察肱骨头在肱骨内外髁连线上的位置，我们发现它通常以25°至35°的角度向后倾斜。然而，Edelson的研究显示，肱骨头的倾斜角度范围可能更广，为-8°至74°。关节面覆盖着一层纤维软骨，它延伸至肱骨的解剖颈处。在解剖颈的边缘，我们可以找到大结节、小结节、结节间沟以及肱骨的内侧面等重要结构。图3展示了盂肱关节的冠状剖面，其中半球形的肱骨头与相对扁平的肩胛盂关节面相互构成关节。在关节镜下，解剖颈清晰可见，它表现为一个缺乏透明软骨的环形结构，宽度可达厘米。这个环形结构的外部边缘是肱骨的透明韧带和肩袖止点。肱骨上，位于结节远端的较细部位被称为外科颈。此外，结节间沟位于肱骨中线外厘米处。冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点均位于大结节上，而肩胛下肌的止点则位于小结节。在结节间沟中，肱二头肌长头得以通过。该沟的顶部由肱骨横韧带构成，并向远端延伸变浅，最终形成肱二头肌沟。胸大肌的止点位于肱二头肌沟的外缘，而背阔肌和大圆肌的止点则位于沟的内侧缘和底部。值得注意的是，肱骨头的主要血供源自旋肱前动脉，该动脉通过结节间沟或肱骨大、小结节之一进入肱骨头。另外，在肱骨外侧缘的中部，三角肌止于三角肌粗隆上。图4展示了肱骨头的血供路径。血液首先源自腋动脉（A），随后通过旋肱前动脉（B）和旋肱后动脉（C）的弓状动脉（D）进入肱骨头。此外，血液还会经过肩袖止点（E）进入肱骨头，为该区域提供充足的血液供应。肩关节由四个关节共同组成，它们在肩部的运动中发挥着不可或缺的作用。盂肱关节、肩锁关节以及胸锁关节均属于可动关节，它们的关节表面覆盖着软骨，浸浴在滑液中，外部则由纤维囊进行包裹。由于这些关节的骨性结构稳定性相对较差，因此它们主要依赖韧带组织和周围的肌肉组织来提供支持和维持稳定。而肩胸关节作为第四个肩部连接，是由肩胛骨与肋骨相连结而成，其间填充着疏松的结缔组织。这个关节大约能完成肩部三分之一的活动度。
胸锁关节胸锁关节在肩部复合体与中轴骨的连接中扮演着至关重要的角色（见图5）。这个关节位于锁骨近端与胸骨柄之间，并由一个关节盘进行分隔。胸锁前、后韧带是此关节的主要稳定因素，其中胸锁后韧带尤为强韧，能有效防止锁骨内侧端发生向下脱位的情况。胸锁关节的活动范围相当广泛，包括上举时的30°至35°旋转，前后方向上的35°活动，以及沿锁骨长轴的44°至50°旋转。值得注意的是，上举动作主要发生在手臂抬起30°至90°的过程中，而旋转动作则通常在上肢抬起至70°至80°时发生。
肩锁关节肩锁韧带将肩胛骨与锁骨紧密相连，形成肩锁关节，这一可动关节同样配备了一个关节盘，确保了肩部的灵活运动。在肩关节上举至20°~40°的过程中，肩锁关节能自如地活动20°。而位于喙肩韧带内侧的喙锁韧带，则负责将锁骨远端与肩胛骨的喙突相连结，其作用在于限制锁骨的后脱位及其在轴向上的后旋转，从而维持肩部的稳定。肩锁关节，作为肩部的关键可动关节，负责连接锁骨与肩胛骨，确保肩部的灵活运动。这一关节配备了关节盘，使得在肩关节上举至20°~40°的过程中，肩锁关节能自如地活动20°，从而满足各种运动需求。盂肱关节盂肱关节是连接肱骨与肩胛骨的动关节，它具有多轴向活动能力。肱骨头的关节面大约是肩胛盂关节面的四倍，这使得肩关节在活动时具有广泛的灵活性。关节囊相对较薄，除了对外展和外旋动作有一定的限制外，它主要起到的是润滑和保护作用。关节囊增厚形成三个韧带，即上、中、下盂肱韧带，它们与喙肱韧带共同构成了连接肱骨与肩胛骨的唯一韧带结构。此外，肱二头肌的长头起源于盂上结节，并穿过关节囊，为肩关节提供额外的稳定性。肩关节位于喙肩弓的下方，而喙肩弓则由肩峰、喙肩韧带和喙突共同组成，它在肩部的解剖结构中扮演着重要的角色。盂肱关节的稳定性得益于盂肱韧带和肩袖的共同作用。盂肱韧带作为静态稳定结构，为关节提供稳固支撑；而肩袖，作为动态稳定结构，通过肌肉的收缩与舒张，为关节活动增添灵活性。两者相互配合，确保盂肱关节在运动中的稳定与灵活。图7B展示了肱骨头所处的位置，它被肩峰、喙肩韧带和喙突共同形成的啄肩弓所环绕。这一结构不仅为关节提供了稳定性，还限制了肱骨头向上方的脱位。与肩关节上方不同的是，其下方缺乏类似的结构，因此肩关节更容易向下方发生脱位。然而，三角肌和肩峰下滑膜囊的存在，有效减少了喙肩弓与肩袖运动时的摩擦。盂肱关节本身具有90°至20°的外展活动范围，而肩胸关节则大致拥有60°的活动空间。当上肢完全垂直上举时，其额外的活动范围则依赖于对侧椎体的侧屈动作。肩部肌肉的描述方式多样，既可按层次（如图8所示）分类，也可根据其功能群（如表所示）进行描述。非固有肌是指那些能使胸带和肱骨与中轴骨产生相对运动的肌肉，它们的起点均位于中轴骨骼上，并可分为浅层和深层两类。浅层的非固有肌主要包括背阔肌、斜方肌和胸大肌，而深层的则包括肩胛提肌、大菱形肌、小菱形肌、前锯肌、胸小肌以及锁骨下肌。另一方面，肩部的固有肌则负责肱骨与肩胛骨之间的运动。图8A展示了肩部肌肉的浅层和深层结构的前面观。这些肌肉在肩部的运动中发挥着重要作用，通过它们的协同作用，我们可以实现肩部的各种复杂动作。图8B展示了肩部肌肉的浅层和深层结构的背面观。同时，表详细列出了肩部的主要肌肉群，包括三角肌、喙肱肌、大圆肌以及肩袖。肩袖则进一步由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成（图9）。值得注意的是，除了斜方肌受副神经支配外，这些肩部肌肉均由臂丛神经进行支配。图9展示了肩袖的肌肉组成及其与盂肱关节各组织结构之间的关联。通过前面观（A）和背面观（B）的对比，可以更清晰地看到肩袖如何与其他肩部肌肉群相互协同，共同维持肩部的稳定与灵活。
神经血管结构肩部的神经血管解剖学主要聚焦于臂丛神经以及肱骨近端附近的血管结构。通过深入探讨这些关键结构，我们可以更全面地理解肩部的神经血管网络，从而为肩部的相关疾病提供更准确的诊断和治疗方案。肩部神经血管的解剖。臂丛神经，起源于C5至T神经前支，并可能包含C4神经的参与（约占28%~62%），是臂丛的关键神经根。这些神经根在椎前筋膜的伴随下，穿过前斜角肌和中斜角肌之间的间隙，形成斜角肌间鞘。当臂丛进入腋区时，它穿过腋窝，其中椎前筋膜包裹腋动脉和臂丛，进一步强化了斜角肌间阻滞麻醉的传导和阻滞效果。
臂丛神经的束支在水平方向上经过锁骨后方，并在此分为上中下三个干。每个干又细分为前后两股，其中前股主要负责支配上肢的屈肌，而后股则支配上肢的伸肌。后股进一步合成后束，前股则分为内侧束和外侧束，这些束最终分化为臂丛的各个终末分支。
值得注意的是，在创伤或手术中，臂丛神经的几个分支可能因解剖位置或周围组织的固定而受损。例如，肩胛上神经，作为最上方的分支，在Erb区内起于臂丛上干，它经过胸锁乳突肌后方，穿过肩胛上切迹，并位于肩胛横韧带下的切迹中。此外，肌皮神经在喙突下5~6cm处进入喙肱肌，在肩关节前方入路的手术中容易因牵拉而受损。
同时，肩部的血液供应主要源自锁骨下动脉，它于第肋骨的外侧缘移行为腋动脉。锁骨下动脉共有五个分支，包括椎动脉、胸廓内动脉（或称乳腺动脉）、甲状颈干、肋颈干和肩胛背动脉，它们共同构成了肩部复杂的血管网络。
综上所述，了解肩部神经血管的解剖结构对于理解肩部的生理功能和病理变化至关重要。通过深入探讨这些关键结构，我们可以为肩部的相关疾病提供更准确的诊断和治疗方案。肩胛上动脉，源自甲状颈干，穿越肩胛横韧带，为冈上肌提供血液。而肩胛背动脉，则发轫于锁骨下动脉的分支，负责滋养菱形肌、背阔肌和斜方肌。
在腋区，胶动脉、腋静脉与臂丛神经共同被包裹在腋鞘内。锁骨下动脉在第肋骨外侧缘转化为腋动脉，并随大圆肌下缘进一步转变为肱动脉。
肱动脉进入胸小肌后方后，被分为三个区域：肌肉上方的部分、肌肉后方的部分以及肌肉下方的部分。同时，腋动脉还拥有六个分支，包括胸上动脉（源自第部分）、胸肩峰动脉和胸外侧动脉（分别源自第2部分的两个区域）、肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。
胸肩峰动脉的分支为胸肌、三角肌、肩峰和锁骨提供营养。肩胛下动脉，起始于腋动脉的肩胛下肌下缘，发出旋肩胛动脉，经三边孔穿出，滋养冈下窝，并最终演变为胸背动脉。
旋肱后动脉，下行至肩峰下4~5cm处，与腋神经一同穿出四边孔，为三角肌的2/3部分及其大部分皮肤提供营养。而最后的分支——旋肱前动脉，则经过肩胛下肌肌腱前方，为肱骨头注入血液。
