文献解读实施双侧颈浅丛神经阻滞的甲状腺手

上节课内容为“超声引导下颈浅丛神经阻滞”，有同学提出：通过双侧颈浅丛神经阻滞（BSCPB），可减轻部分颈部手术的疼痛，但BSCPB的时机该如何选择呢？为解答疑惑，同时提高小组成员的文献学习能力，组长要求小组成员课下检索相关文献，不限制文献发表时间，但最好为最新前沿。

本期文献整理及翻译：曾诚医师

校阅：冷燕医师

甲状腺手术术后疼痛被认为是持续时间较短的中等强度疼痛。在术后24h内，一些患者需要使用阿片类或非阿片类药物镇痛。甲状腺手术患者术后恶心呕吐（PONV）的发生率高，因此，应避免或减少使用镇痛药（阿片类药物）。双侧颈浅神经丛阻滞（BSCPB）在预防甲状腺手术镇痛方面尚存争议，有研究表明，在术后进行BSCPB，可减少术后阿片类药物用量及术后疼痛强度，但并不能减少术中阿片类药物用量及PONV的发生率[1]。实验证明，对于颈动脉内膜剥脱术的患者在BSCPB时，注射mg罗哌卡因加50μg可乐定，能提高手术质量，缩短发作时间，延长术后镇痛时间[2,3]。该文献旨在探讨术前行BSCPB对甲状腺手术患者的疼痛评估。01背景与目的：在甲状腺手术中应用区域麻醉仍存在争议。本实验采用了随机双盲对照的方法，对甲状腺全切的患者在全麻诱导后实施双侧颈浅丛神经阻滞（BSCPB），以评价其镇痛效果。02方法：

选取87名“全身麻醉ASAI–II级行择期甲状腺手术”的成年知情同意患者，在全麻诱导后行双侧颈浅丛神经阻滞（BSCPB）。排除标准：①凝血障碍、妊娠、年龄小于18岁的患者；②胸骨下甲状腺肿或需要甲状腺切除术并淋巴结清扫术的患者；③术前服用阿片类或非阿片类镇痛药，皮质类固醇或非类固醇抗炎药的患者；④患者拒绝或者24h内再次紧急手术。

麻醉诱导后BSCPB操作方法：由熟悉该技术的麻醉医师使用三点法进行神经阻滞：A.沿着胸锁乳突肌的锁骨头后缘上方2cm向头方向注射6ml制备的混合物；B.将针头朝胸锁乳突肌上方的内侧方向重新定向，并注入3ml制备的混合物；C.最后一次皮下注射阻塞锁骨上神经。为了避免阻滞膈神经或喉返神经，注入深度不大于5mm，使用相同的阻滞针在每侧注射10ml制备的混合物。

试验分组（n=87）：①P组：对照组，注射等容量生理盐水，n=29；②R组：接受BSCPB，注射6.5ml0.75％罗哌卡因和3ml盐水，n=29；③RC组：接受BSCPB，注射6.5ml0.75％的罗哌卡因与2.5ml盐水和0.5ml可乐定（即75μg），n=29。

试验数据及指标：①检测指标：记录麻醉诱导时、切皮、术毕、拔管时收缩压和心率，手术时长及舒芬用量；②疼痛评估：数字评分表（NRS）评估，范围从0（无疼痛）到10（最疼痛），在术后进入恢复室后第0h、3h、6h、9h、12h、18h、24h评估记录；③术后镇痛：所有患者每6小时静注15mg/kg对乙酰氨基酚，在术毕前40min给予首剂，NRS评分大于4的患者静注奈福泮。术中对于收缩压或心率增加超过20%的患者，给予舒芬太尼，使双谱指数维持在40-60之间。术后第一个24h内所有患者给予4g对乙酰氨基酚。每间隔4小时记录患者疼痛评分，对于疼痛评分≥4的患者给予奈福泮。

组间比较采用Kruskal-Wallis检验，组内比较采用Mann–Whitney检验，分类变量用百分比表示并采用卡方检验，连续变量采用中位数(范围)表示。P＜0.05具有统计学意义。

03结果：

共有90名成年知情同意患者接受随机分组，各组患者特征无明显差异，如图：

与其他组相比，RC组的收缩压在切除结束和拔管时显著降低，R组和P组之间未观察到血压的显著差异，如图：

与P组和R组相比，RC组的舒芬太尼需求量显着降低（P0.）。与P组相比，R和RC组甲状腺切除术后24h的奈福泮需求量显著降低（P=0.03），但在R和RC之间未发现差异，如图：

进入恢复室后，R组和RC组疼痛评分（NRS）显著低于P组（P=0.01,0.）。术后24小时，三个组的疼痛评分均较术后24h均呈下降趋势。R组和RC组在手术后24h内NRS大于6的患者比例明显低于P组。如图：04讨论：研究表明，0.5％罗哌卡因复合或不复合可乐定用于双侧浅表和深颈丛神经阻滞可减少术中和术后镇痛药需求，但BSCPB在甲状腺手术中的价值尚有争议。Herbland在术前或术后用0.75％罗哌卡因行BSCPB，未发现有镇痛作用。但是，他们采用两点注射技术，而本研究采用了三点注射技术。两点注射技术可阻断浅表颈神经丛的主要分支，而三点注射技术，可实现对颈丛横支的额外浸润。BSCPB是减少甲状腺手术期间和术后镇痛的有效技术。本试验表明，罗哌卡因复合可乐定的使用可明显改善术中及术后的镇痛效果。05结论：通过颈浅丛神经阻滞注射罗哌卡因和可乐定可改善术中镇痛效果。通过颈浅丛神经阻滞注射罗哌卡因或罗哌卡因与可乐定合用可有效减轻甲状腺术后疼痛。

原始文献摘要：

参考文献：

这周没惊喜

但是-我们有上期答案

1.胸骨舌骨肌2.肩胛舌骨肌上腹3.甲状软骨4.喉旁间隙5.喉中间腔6.甲杓肌7.甲状舌骨肌

8.甲状腺

9.杓状软骨

10.杓横肌

11.喉咽

12.咽下缩肌

13.颈总动脉

14.胸锁乳突肌

15.颈外静脉

16.前斜角肌

17.颈长肌

18.第6颈椎

19.椎动脉

20.第6颈神经

21.颈内静脉

22.迷走神经

23.中、后斜角肌

24.脊髓

25.颈外侧深淋巴结

26.多裂肌

27.横突后结节

28.颈半棘肌

30.肩胛提肌

31.头半棘肌

32.头夹肌

医院麻醉科

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