神经源性下尿路功能障碍女性控尿机制特点

前言

从功能和解剖的角度来看，女性下尿路正常储尿功能需要作为储尿囊的膀胱和具有括约肌机制的膀胱出口两者相互协调。因此女性主要控尿的机制可以分为膀胱和尿道括约肌两大因素。其中膀胱机制包括良好的正常的膀胱感觉、膀胱良好的顺应性和完整的神经支配，而尿道括约肌机制包括尿道黏膜闭合作用、尿道周围盆底结构的支撑和完整的神经调控。

女性控尿机制特点1膀胱顺应性膀胱顺应性反映了膀胱低压储尿的能力，正常情况下随着尿液容量的增加，而膀胱腔内的压力无显著增加（见图1）。膀胱顺应性是膀胱容积变化与逼尿肌压力变化比值，单位ml/cmH2O。正常充盈过程中膀胱保持低压状态对肾脏分泌尿液的传输以及确保控尿非常重要。研究发现，膀胱的顺应性并不受急性神经损伤或胆碱能神经激动剂或拮抗剂的影响。膀胱壁由大量的平滑肌细胞组成，中间以胶原纤维相隔，使其具有良好的顺应性。膀胱顺应性下降后，膀胱充盈时表现为明显的逼尿肌压力急骤升高，当膀胱压力高于尿道压力时，就表现为尿液不自主的漏出。

图1正常膀胱充盈测压图。

典型的膀胱测压图可分为4期。第Ⅰ期为膀胱对充盈的起始反应，第Ⅱ期反映了大部分充盈期膀胱内压力。当膀胱的黏弹性达到极限时，到达第Ⅲ期压力开始升高，第Ⅳ期为自主收缩期。2尿道黏膜闭合作用储尿期正常尿道黏膜保持良好的封闭对合，起到胶塞样水密封垫防渗漏作用，尿道黏膜封闭功能受以下几个因素的影响：①尿道壁的张力或外在压迫；②尿道壁的柔软性；③尿道黏膜下的填充组织，帮助黏膜皱褶对合。尿道组织切片提示，尿道并非单纯的管状结构，而含有大量皱褶，正是因为尿道内壁存在被覆粘膜才使得尿道黏膜皱褶对合严密。在女性，雌激素及黏膜下脉管结构的弹性垫作用也起到辅助作用。3尿道周围盆底结构的支撑

50多年来人们普遍认为在腹压增加时，女性尿道的支撑对控尿至关重要，尿道支持结构的丧失导致膀胱颈和尿道不同程度的下移，尿道处于较低的游离位置，增加的腹压不能同等地传递到膀胱和后尿道，当膀胱压超过尿道压时，就会发生压力性尿失禁。但是这一尿道过度移动理论无法解释尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持关闭状态的现象。故现在普遍认可的有关压力性尿失禁的观点是基于Delancey的尿道支持理论，即所谓的“吊床理论”，尿道周围盆底结构的稳定性而不是尿道的位置决定了控尿能力。“吊床”的结缔组织和肌肉组织可以对抗腹压增加时产生的向下压力，从而使尿道支持作用得到加强。

尿道和阴道前壁紧密相连，其与肛提肌复合体及盆筋膜腱弓的连接决定了尿道的稳定性。阴道前壁通过侧向附着在肛提肌（耻尾肌）和ATFP的骨盆内筋膜上为尿道提供支撑（见图2）。本质上讲，这是一个“双吊床”。这一理论具有重要的临床意义，它支持一个观点，即女性压力性性尿失禁手术的主要目的是提供一个“吊床”样支撑结构，使得腹压增加时膀胱颈和近端尿道能够被压紧而控尿。

图2膀胱颈口下方的尿道支撑结构的横断面。

尿道被双吊床支撑：⑴阴道前壁通过侧向附着于肛提肌（耻尾肌）上；⑵筋膜支撑体附着至骨盆筋膜腱弓上。

DeLancey于年提出中段尿道吊床理论，该理论认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的中段尿道闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此年Ulmsten等应用TVT治疗压力性尿失禁，为女性压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。Delancey提出盆底功能的“阴道三个水平支持”理论，将支持阴道周围的筋膜、韧带等结缔组织分为上、中、下三个水平：上水平由主骶韧带复合体完成；中水平为阴道中段的侧方支持，包括盆腔筋膜腱弓及阴道直肠筋膜；下水平为远端的支持结构，包括会阴体和会阴隔膜。

在此基础上，他又提出了“中段尿道吊床假说”，该假说将近端尿道和膀胱颈的周围结构，包括耻骨尿道韧带、耻尾肌、阴道前壁及连接各个部分的结缔组织，称为支持尿道的“吊床”，这些结构负责在静息或应力状态下尿道的闭合。腹压增加时耻尾肌收缩向前牵拉阴道，拉紧“吊床”结构，位于阴道和耻骨联合之间的尿道被压扁，尿道闭合压增高能有效抵抗腹压升高。如果“吊床”结构松弛，膀胱尿道活动度过大，腹压增加时尿道不能正常闭合就会发生尿失禁。当“吊床”功能缺陷时，可导致近端尿道高活动性或阴道前壁塌陷（膀胱膨出），腹压增加时压力不能传递到近端尿道和膀胱颈。这一理论将压力性尿失禁的治疗重点从提升尿道转至加强其支持结构。

图3吊床理论示意图PS：耻骨联合；S：骶骨

如图-3，阴道前部被耻骨尿道韧带(PUL)向前悬吊,阴道后部被子宫骶骨韧带(USL)悬吊,阴道向上被盆筋膜腱弓(ATFP)悬吊附着在筋膜上(F)。阴道和膀胱形态和功能的维持是因为其由韧带和筋膜悬吊在骨性骨盆上。悬吊桥的强度是通过悬吊钢丝（白色箭头）的张力来维持的。结构中任何部位的削弱都可能扰乱整体的平衡、强度和功能。阴道和膀胱形态和功能的维持是因为其由韧带和筋膜悬吊在骨性骨盆上。当这些结构被肌力（黑色箭头）伸展时，就形成了正常的功能解剖关系。

图4控尿机制模拟示意图

如图-4，止血钳模拟了正常耻骨尿道韧带(PUL)的锚定作用。这使肛提肌板(LP)和肛门纵向肌(LMA)旋转并关闭近端尿道，耻骨尾骨肌(PCM)牵拉阴道吊床(H)关闭远端尿道。尿道腔从开放状态(O)转变为闭合状态(C)。

尿道位于盆腔内筋膜及阴道前壁组成的支持组织内,该组织通过盆筋膜健弓(ATFP)依附于盆壁获得结构的稳定性，盆筋膜腱弓是悬接于耻骨与坐骨棘之间的牢固纤维组织，是由盆腔内筋膜、肛提肌部分肌纤维及腱膜融合而成一种弓状结构。连接腱弓的盆腔内筋膜、阴道壁、肛提肌在尿道下方延伸形成一“吊床”样的支持结构。在腹压升高时,可观察到近侧端尿道向后向下旋转，并将尿道紧贴在其下方的支持层上,尿道前后壁受压而使尿道腔关闭。尿道向下移动时,相邻的纤维拉紧,腱弓也被拉紧。如将腱弓从耻骨上切断或切断其与盆腔筋膜的联系,则可增加尿道的活动性,并使其下的组织结构松弛,从而导致膀胱尿道膨出。

图5耻骨后中段尿道吊带作用示意图

H—hammock--吊床；LMA--longitudinalmuscleoftheanus--肛门纵向肌；LP--levatorplate--肛提肌板；PCM--pubococcygeusmuscle--耻骨尾骨肌；PS--pubicsymphysis--耻骨联合

如图-5，吊带加强了耻骨尿道韧带,恢复了3块箭头所示肌肉的收缩力,尿道管腔在腹压增加时从开放状态(O)转变为闭合状态(C)。

图6-1静息状态X线造影

图6-2应力状态X线造影

图6-3排尿状态X线造影

B—膀胱；CX—子宫颈；R—直肠；U—尿道；USL--子宫骶骨韧带；V—阴道

图6显示了耻骨尿道韧带(PUL)在静息状态、应力状态和排尿状态下的作用，X线片拍摄分别于同一患者的静息状态(图6-1)、应力状态(图6-2)和排尿状态(图6-3)。PUL是静息状态和应力状态下肌肉作用力的关键锚定点（大箭头所示）。应力状态下,3块肌肉（箭头所示）作用力对抗耻骨尿道韧带。排尿状态下,耻骨尿道韧带向前牵拉的作用减弱；向后向下的力量(斜箭头所示)牵拉对抗PUL开放尿道和膀胱颈。白色虚线为骨性标志连线。供稿者：李兴、李勋华、丛惠伶、查丽华、付光（中国康复医院泌尿外科）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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