神经性疼痛病因学分析BMJ要文解读

译者：

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肌肉骨骼疼痛康复科

疑似神经性疼痛评估概要

由急性椎间盘突出引起的神经根压迫可能最初产生颈部疼痛，然后是手臂疼痛，劳累或创伤的病史，通常被认为是致病因素，但在不到15％的患者中存在。根性疼痛通常发生在皮肤上，超过一半的人有多根神经根受累，涉及比较多的皮肤表面。神经根受压的临床症状也可能继发于椎间孔狭窄，这通常与潜伏性发作有关。加剧因素包括咳嗽，打喷嚏或其他增加蛛网膜下腔压力的活动。神经性疼痛的另一个常见原因是颈椎管狭窄，出现症状可包括颈部疼痛，僵硬和上肢神经根痛。颈椎管狭窄的一个潜在后果是脊髓型颈椎病的发展，特征是上运动神经元损伤的症状。对于怀疑的脊髓型颈椎病患者，当发生明显的肌束颤动和延髓征状时，应怀疑肌萎缩侧索硬化。

神经根受压的迹象可以在体格检查中被识别出来，但可能会被活跃的肌筋膜触发点所掩盖。在一项研究中，51.2％的颈神经根病患者出现肌筋膜触发点。检查时，头部和颈部可能会向患侧轻微倾斜，颈部、肩部、上臂和前臂和手部的肌肉萎缩，这可能表明存在长期存在的神经根功能障碍。然而，手和手指的麻木通常表示腕管或肘管综合症，而不是脊神经根压迫。体格检查可以帮助建立神经根压迫的诊断。例如Spurling’s测试和上肢张力测试的灵敏度超过50％。Spurling’s测试肩外展和颈部牵引的特异性在80％到90％之间（表1）。进行身体检查时，肩的旋转和外展引起的肩部疼痛表明是肩关节问题，而不是神经根受压。体格检查结果通常对颈椎管狭窄无特异性，但包括颈椎运动范围缩小和椎旁压痛。一般来说，与狭窄症相比，急性椎间盘突出症可和慢性神经根病的检查结果更准确。但混合检查可提高精确度。

诊断检查

建议使用诊断成像评估神经性颈部疼痛。虽然磁共振成像（MRI）优于CT来观察软组织是否异常，但CT或CT造影有助于区分骨刺和软组织，可在MRI禁忌时使用。对于神经根压迫的评估，MRI诊断应结合临床表现进行解释。在一项对78例颈神经根病患者进行不到一个月的MRI研究中，临床73％的患者颈神经根受影响。然而，假阳性率为45％，假阴性率为约26％，表明在受影响的水平没有压迫。无论影像学如何，上肢疼痛、乏力、感觉丧失的患者应考虑臂丛神经病变，并进行非诊断性影像学研究。肌电图和神经传导研究是用于诊断鉴别生理神经根异常的关键点。这两个主要目标是：

?确认神经根功能障碍的存在并排除其他周围神经障碍，如丛神经病

?确定涉及哪些神经根并确定神经根功能障碍的类型，例如脱髓鞘，轴索的丧失和传导阻滞。

对于颈神经根病的电诊断检测的敏感性范围为50％至71％。因此非诊断性检查结果不排除神经根功能障碍。在临床实践中，肌电图可能会受到如肌筋膜疼痛和外上髁炎等混杂的肌肉骨骼疾病的影响，这些疾病通常出现于肌电图诊断检查的患者。

颈椎间盘突出症

椎间盘突出或退行性脊椎病（或两者）引起的颈椎神经根病的年发病率估计为1-3.5/每人,在60岁时达到峰值。一项基于人群的研究报告显示,基于寻求医疗帮助的患者发病率低的原因，继发于颈椎间盘突出症的根性疼痛发病率为0.％。无症状志愿者的研究报告椎间盘突出症的患病率为2-23％，平均为11％，大多数研究报告两性之间没有显着差异。与腰椎相比，贯穿的神经根最常被刺激，在颈椎椎间盘突出和脊椎关节病最常影响突出的神经根，因此C6-7椎间盘突出通常会引起C7症状。最常受影响的水平是C7（45-60％）、C6（20-25％）、C5和C8（10％）。并非所有根性症状由机械神经根压迫引起。与腰椎类似，细胞因子和其他炎症介质在颈神经根疼痛中起关键作用。很少有针对颈神经根病的非手术治疗方法，评估ESI的两项RCT结果好坏参半。研究表明经椎间孔入路报告阴性结果。大多数系统性和基于证据的综述已经得出结论，经椎间孔ESI比层间注射更有效果，其在颈部的使用受到限制，特别是使用非甾体抗炎药，在颈部的应用受到限制。一组比较有效性研究表明，在各种颈椎病（包括椎间盘突出症）中，在疼痛缓解、功能和其他结局指标中，类固醇和局部麻醉剂（如阿片类药物的摄入和就诊）具有相似的效果。神经根痛患者的另一项随机研究发现，ESI和保守治疗相结合，与单独治疗相比，去曲林或加巴喷丁（或两种都有）具有更好的缓解效果。（一个月内组合组疼痛评分平均降低3.1分，而在其他组中为1.9;P=0.）。这些研究共同提供了有限的证据表明ESI比硬膜外非类固醇注射更有效，但没有很强的证据可以提供表明一系列硬膜外注射持续缓解疼痛。关于使用硬膜外注射作为对照组的ESI研究的一个批评是硬膜外非类固醇不是真正的安慰剂。唯一一项评估背根神经节脉冲射频的安慰剂对照研究报告23例患者在3个月时受益慢性颈神经根痛（82％vs33％在3个月时出现阳性结果;P=0.02)。

评估一线神经病药物治疗神经根痛的对照试验结果令人失望。除了前面提到的研究之外只有佐剂和ESI之间的微小差异。没有随机研究调查仅用于颈神经根痛的药物，调查抗抑郁药和加巴喷丁类药物治疗腰骶神经根病的研究结果不尽相同。最佳研究结果为阴性。一项安慰剂对照试验评估了19名患有颈部和腰部神经根痛的患者使用普瑞巴林，发现普瑞巴林没有益处。

颈椎管狭窄症

脊柱狭窄可分为中央型、侧凹型和椎间管狭窄，最后两种类型通常影响突出的神经根，椎管内直径小于10mm的症状性中央颈椎管狭窄的发生率估计为10万分之一，但在50岁时显着增加。脊柱狭窄的原因很多，可以广泛分类为先天性（例如，椎弓根短）、脊椎病（例如退行性椎间盘、肥厚小关节和韧带、骨刺）、医源性（例如手术）、创伤性、代谢性（例如Paget病）和风湿病（例如脊柱关节病）。

在成人中退行性脊椎病是迄今为止最普遍的，狭窄的危险因素包括遗传因素、老年人和可能的职业-例如搬运工、高性能飞行员和运动员如橄榄球运动员被认为风险增加。与椎间盘突出的根性疼痛不同，椎管狭窄常导致多水平神经性症状。当发生脊髓压迫（例如，脊髓病）时，症状还可能包括步态和平衡障碍，精细运动技能恶化和尿失禁。症状发病机制的假设包括慢性神经源性压迫和脊髓缺血以及静脉充血引起的神经根（图7）。

很少有研究调查硬膜外类固醇治疗颈椎管狭窄症。在调查颈椎ESI的随机试验中，有2例患者为狭窄，第一次研究发现，使用类固醇和局部麻醉剂进行的一至三次颈椎ESI治疗，与肌内注射相同溶液长达一年相比，可获得更好的疼痛缓解和活动范围（68％vs11.8％有50％疼痛缓解;P0.），为阳性研究。如上所述，第二项发现保守治疗和一系列ESI比例患者的单独治疗提供了显着更大的改善。另一项研究比较了一系列ESI对硬膜外局麻药的研究发现两组均有显着的、可比较、长期的改善。在腰椎和颈椎区域，人们普遍认为ESI对椎间盘突出的好处优于椎管狭窄。（表2：评估颈部疼痛程序性干预的随机对照试验）。

诊疗策略

1.颈部疼痛给社会带来了巨大的个人和社会经济负担，其患病率接近于腰痛和致残率在美国排第五位。然而，只有一小部分用于腰痛的资源和注意力都集中在颈部疼痛上。

2.大多数急性颈部疼痛病例，无论是否为神经根性都会在三个月内消退，尽管很大一部分人会继续出现低度症状或频繁复发。将颈部疼痛分类为神经性疼痛或非神经性疼痛至关重要，因为需要这些信息指导调查（成像的必要性）和治疗决策。

小关节已经被认为是近半数患有挥鞭样损伤的人的主要疼痛发生器，但成像与症状严重程度之间的相关性较差。

3.局部NSAIDs对非特异性颈部疼痛患者有益。肌肉松弛剂是急性非神经根痛的合理治疗选择。

4.在患有颈神经根病的患者中，缺乏支持使用ESI的证据，并且对于对诊断阻滞有反应的机械性疼痛患者，支持使用RFA的证据不足，与背部疼痛类似。

5.与非手术治疗相比，神经根病患者的手术减压可以提供短期益处，但长期效应随着时间的推移而减少。

思考：除了观察颈部疼痛的各种治疗方案的对照和比较有效性研究之外，未来的研究应该努力确定在急性疼痛发作后是否可以预防慢性疼痛并建立登记处以确定大规模治疗结果。

·往·期·回·顾·

文献解读节选之：BMJ刊登《颈部疼痛的诊断和治疗进展》节选一解读

文献解读节选之：机械性非神经根型颈部疼痛的病因与评估

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