伴随颈椎病颈性眩晕的手术治疗

本文原载于《中华医学杂志》年第25期

伴随颈椎病的交感神经症状，包括眩晕、头痛、颈痛、耳鸣以及视物模糊等被称之为Barré－Liéou综合征[1]。眩晕尤为该症常见的症状[2]。颈椎病患者中大约50%会伴随颈性眩晕[3]。虽然目前关于颈性眩晕的病因、发病机制、诊断及治疗仍存在争议，但伴颈性眩晕的颈椎病患者在行手术治疗后有相当一部分患者眩晕症状有缓解。本研究对经治的伴随颈性眩晕的颈椎病患者的影像学资料、治疗方法及效果进行分析总结，旨在探讨颈性眩晕的手术治疗效果。

1．对象：

入选标准：(1)患者明确诊断颈椎病(包括神经根型、脊髓型或混合型)，并因此接受手术治疗；(2)术前行前庭功能、颈动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)及脑MRI检查，耳鼻喉咽科会诊排除由前庭功能障碍导致的耳源性眩晕及梅尼埃病；神经内科会诊排除由严重颈动脉狭窄、颅内血管病变及脑组织病变产生的神经血管性眩晕；(3)眩晕对患者的日常生活或工作带来严重影响且行保守治疗无明显改善；(4)能进行门诊随访。

对年1月至年12月中国医学科学院北京协医院骨科因颈椎病行手术治疗的患者进行回顾性分析，符合标准的患者共35例，男13例，女22例；平均年龄55.5(37～77)岁；平均随访时间40.6(9～)个月。35例患者均于术前拍颈椎侧位、前屈后伸位X线片，术后拍颈椎侧位X线片：(1)颈椎不稳定义：相邻两椎体后缘滑移位移≥3mm[4]或相邻椎体椎间角≥11°[5,6]；(2)颈椎曲度指数(CCI)[7]：颈椎X线侧位片C2与C7椎体下角连线，测量其长度为D，C3－6椎体后下角至D的垂线距离为d1、d2、d3、d4，CCI由以下公式算出：CCI＝(d1＋d2＋d3＋d4)/D×%；(3)颈椎前凸角：在颈椎侧位片上做平行于C2椎体下缘及C7椎体下缘的两条直线的垂线，测量两条直线的夹角，即Cobb角，定义前凸为＋，后凸为－。

2．方法：

(1)手术及术后处理：术前分析病变位置、累及节段数以及颈椎曲度，以减压脊髓和或神经根并重建患者颈椎曲度为原则，对患者分别行单间隙减压、椎体次全切除减压、后路单开门扩大成形或后前路椎管减压手术，术中均行内固定植骨融合。前路手术均切除椎间盘、骨赘及手术区域内的后纵韧带。35例患者中有30例行颈前路减压内固定植骨融合术，术中均切除后纵韧带；4例行颈后路单开门椎管扩大成形内固定植骨融合术；1例行后前路减压内固定植骨融合术，术中切除后纵韧带。术后常规预防性使用抗生素、糖皮质激素1～3d，颈托保护2～3个月，口服神经营养类药物(甲钴胺、神经妥乐平等)1～2个月。(2)疗效评定：眩晕程度评定采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会(CHE)6分制功能水平分级法标准[8]：1分．眩晕对活动无影响；2分．眩晕必须暂停手头工作一会儿(包括开车)，但眩晕过后能立即恢复活动，继续工作，不必因眩晕而改变计划或活动；3分．眩晕时必须停止一会儿工作(包括开车)，眩晕过后能恢复工作(包括开车)，胜任大部分选择的活动，但必须改变一些计划；4分．必须努力才能工作(包括开车)，但不得不时常调整活动计划和精力，而且很少做得到；5分．不能做大部分做的事，不能工作(包括开车)或照顾家庭，基本活动也受限；6分．丧失劳动力1年或1年以上，因眩晕和平衡问题而接受抚恤金。定义术后眩晕改善程度：优：术后评分1分；良：术后评分2分；中：术后评分3分；差：术后评分≥4分或术后症状加重。术后眩晕缓解程度定义为术前评分－术后评分差值。眩晕评分均以术前及术后末次随访时结果为准。术后症状改善程度达到优或良视为疗效满意。

3．统计学处理：

所有数据采用SPSS19.0(IBM公司，美国)分析。连续性变量用±s描述，分类变量用频率或百分比描述。计算中位数和极值以描述集中趋势和变异程度。对于术后疗效满意与不满意这两组数据，则采用StudentsT检验。此外，应用Pearson相关性分析比较术前术后颈椎前凸角、不稳节段个数与眩晕程度，术前术后颈椎前凸角与眩晕改善程度之间的相关性。P0.05为差异有统计学意义。

1．术前颈椎X线片测量：

35例患者中有33例患者有颈椎不稳，共60个不稳节段，平均1.8个不稳节段，其中12例患者有1个不稳节段，15例患者有2个不稳节段，6例患者有3个不稳节段；其中C2/3有7个，C3/4有10个，C4/5有21个，C5/6有10个，C6/7有12个。术后复查颈椎X线片示颈椎不稳消失。术前颈椎前凸角平均为6.9(－16～32)°，术后颈椎曲度平均为10.4(－11～34)°，术前术后曲度改善平均为3.5°。

2．临床功能评价：

术前眩晕评分平均4.3分，术后平均1.6分，平均改善2.7分，术后临床疗效评为优的有23例患者，评为良的有6例患者，评为中的有1例患者，评为差的有5例患者，疗效满意为29例患者，满意率为82.9%；35例患者中有21例患者伴有不同程度的耳鸣，其中有19例患者陈述术后耳鸣症状有缓解，随访时有14例患者耳鸣症状完全消失(图1)。

术前术后颈椎前凸角差值与眩晕改善程度正相关(t＝0.，P0.05)；术前眩晕程度与颈椎前凸角、CCI值及颈椎不稳节段数无明显相关性。

眩晕是Barré－Liéou综合征最为常见的症状之一，伴随着颈部运动的颈性眩晕在有颈椎疾病的患者中的发病率要明显高于普通人群[9]。颈性眩晕常以眩晕为主诉，伴有恶心、呕吐、头颈痛、耳鸣、视物模糊、心悸等症状[10]。颈性眩晕常与患者颈椎活动密切相关，包括起床、翻身、低头、扬头等。对于颈性眩晕的发生机制，目前存在多种假说。由各种因素导致椎动脉血流受阻、后循环缺血以致发生眩晕是多数学者认可的机制。因供应前庭蜗神经的动脉是终末动脉，故前庭神经等更易受椎动脉缺血的影响[3,11]，缺血会使前庭神经系统中的神经元、轴突及毛细胞去极化并异常放电，这些将导致患者出现眩晕或耳鸣等[9,12]。

本研究随访时发现，有部分患者术前伴随的耳鸣症状在随访时消失，这在侧面印证了颈性眩晕与伴随着的耳鸣症状存在部分关联。也有学者认为颈性眩晕与供养前庭神经核的血流减少密切相关[13]。

至于椎动脉血流受阻由何种机制诱发目前存在多种假说。Yan等[14]认为椎动脉主要受来自颈交感神经节的神经纤维支配，椎动脉血流受阻的其中一个机制就是椎－基底动脉的狭窄或痉挛[15]，有学者提出椎动脉表面分布着来自颈交感神经节的神经纤维，颈椎椎板处的软组织含有来自颈神经节的神经纤维，在颈感觉器官与椎动脉之间存在一个潜在的反射弧，颈部不适能产生刺激至颈交感神经节，通过兴奋分布于椎动脉上的交感神经纤维诱使椎动脉痉挛、后循环缺血以致发生眩晕[16]。也有学者研究后发现后纵韧带中共同分布着周围神经及交感神经，后者在椎间盘水平的后纵韧带中比在椎体水平的更密集，后纵韧带背侧比腹侧分布更密集，突出的椎间盘组织、炎症因子以及椎体周围形成的骨赘等刺激后纵韧带内的交感神经纤维时，通过反射弧兴奋分布于椎动脉的交感神经，从而使椎动脉发生痉挛，诱发颈性眩晕[16,17,18,19,20]。

上述假说均涉及颈部交感神经之间的联系，然而在临床上我们发现相当一部分颈椎病患者并不伴随颈性眩晕，所以后纵韧带受压或炎症刺激或许并不是颈性眩晕的主要因素，我们推测椎体之间不稳导致椎间活动度增加诱发颈部交感神经兴奋，通过颈交感神经反射弧刺激椎动脉上分布的交感神经，引起椎动脉收缩或痉挛，椎动脉血流不足，前庭神经及前庭神经核的血供减少而诱发颈性眩晕。本研究中所有94.3%(35例中的33例)影像学上表现出颈椎不稳，证实我们上述推测。此外，术前颈性眩晕的严重程度与术前颈椎不稳节段数无明显相关性，据此，我们推测在颈椎周围软组织中存在广泛的交感神经网，任何颈椎节段不稳兴奋一部分交感神经可通过该交感神经网刺激更多的交感神经，通过反射弧引起椎动脉上的交感神经兴奋，从而诱发椎动脉收缩引起椎动脉血流减少而出现眩晕。当然，门诊中有相当一部分伴有颈性眩晕的患者并无影像学上的不稳定的表现，而有一部分患者存在影像学上不稳定但无颈性眩晕的症状。对此，我们认为可能存在以下几点原因：(1)影像学上颈椎不稳是人为定义的，其标准不能适用于所有患者，对于部分颈性眩晕患者，其标准可能过高；(2)每例患者对眩晕的耐受性不同，耐受性高的患者不易表达出临床诉求；(3)不同患者颈椎后纵韧带中交感神经感受器密度不同，密度高患者较易感受颈椎活动的刺激。

目前有关颈性眩晕的机制尚不完全清楚，是故多数学者并不主张对于单一颈性眩晕的患者行手术治疗，但对于伴有颈椎病的颈性眩晕患者可以考虑手术治疗。Hong等[21]回顾性研究39例伴有交感神经症状的颈椎病患者在行颈前路椎间盘切除融合内固定术后的临床疗效，所有患者均有不同程度的改善；Li等[18]报道了31例伴随交感神经症状的颈椎病患者行颈椎前路后纵韧带切除并融合术后中期的随访结果，发现80.6%的患者获得良好以上疗效。我们此研究中有82.9%的患者术后疗效满意，与上述文献报道接近。据此我们认为，手术改善患者眩晕症状的机制主要有两方面；一是手术固定了颈椎不稳节段，减少椎间活动度，颈部交感神经的兴奋减少，由此经交感神经反射弧传入椎动脉周围的交感神经的兴奋降低，椎动脉血流接近正常，故患者眩晕症状缓解；二是前路手术在切除后纵韧带的过程中切断了部分颈部交感神经反射弧，并由此减少了传入椎动脉周围交感神经的兴奋，进而缓解了患者眩晕的症状。我们推测，前者是主要机制，后路手术能缓解患者症状以及佩戴颈托能缓解部分患者症状从侧面也证实该推测。

当然，我们建议在临床上遇到以单一颈性眩晕为主诉的患者，应先转耳鼻咽喉科及神经内科排除相关疾病后再就诊骨科，若明确患者存在颈椎不稳则首选保守治疗，如佩戴颈托3个月，若该患者同时伴有颈椎病且拟行手术治疗，则术中应尽可能固定不稳颈椎节段。

本研究存在一定的局限性：首先本研究是个回顾性研究，存在一定的偏倚，其次本研究样本量较少，未来需大样本研究进一步探索。

颈椎不稳可能是颈性眩晕的主要机制，颈部交感神经可能在颈性眩晕中扮演重要角色，手术可能缓解伴随颈椎病的颈性眩晕症状。

参考文献（略）

（收稿日期：-11-30）

（本文编辑：秦学军）

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