病例分享丨经口寰枢椎关节松解后路枕颈固

冯海龙，主任医师，教授，医院神经外科神经脊柱。年华西医科大学临床医学院神经外科专业博士毕业，年日本广岛大学及广岛县立病院研修。长期从事神经外科临床及科研工作，擅长专业领域：神经脊柱外科（包括枕颈部畸形、颈椎病、腰椎退变和椎管肿瘤）。在JournalofNeurosurgery、ChineseMedicineJournal、ChineseJournalofTraumatology、中华神经外科杂志、中华医学杂志等发表论著72篇。年获四川省科技进步二等奖，年获得四川省杰出青年科技奖。医院学会脊髓脊柱专业委员会副主任委员,四川省医师协会神经外科分会神经脊柱专委会主任委员,四川省医师协会神经外科分会副主任委员,中国医师协会神经外科分会神经脊柱专委会副主任委员,中国医师协会神经外科分会委员，AOspine讲师。

病例分享

患者信息：男性，45岁。

主诉：右侧肢体麻木、无力20+年，加重伴颈部活动受限1年。

现病史：患者于20年前无明显诱因出现右侧肢体麻木、乏力，以上肢为主，不影响行走。颈部旋转后感胀痛不适，休息后缓解。无头晕、头痛、呕吐，无肢体放射痛。近1年来，患者自觉右侧肢体僵硬、麻木、无力进行性加重，右上肢抬举困难，右手握持力尤差，近2月来，站立、行走时均需人搀扶，同时伴有颈部僵硬，活动受限，言语含糊不清，于外院行头颅及颈胸腰椎MRI提示：“小脑扁桃体下疝畸形伴有脊髓空洞，颈2椎管内囊肿”。为进一步治疗，收入我科。

既往史：既往体健，否认外伤史，否认高血压、糖尿病等病史。

专科查体：神志清楚，查体合作，应答切题，口齿不清，双瞳等大，光反射灵敏，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。右手鱼际肌、骨间肌肉萎缩，呈爪形手畸形。右侧肢体肌张力增高，腱反射（+++）踝阵挛（+），巴氏征（+）。

术前影像资料：

（一）颈椎X线：“颅底凹陷，寰枢关节半脱位，颈椎骨质增生”（图1.AB）

图1.A图1.B

（二）颅颈交界区CT三维重建：颅底凹陷，寰枕融合、寰枢椎脱位、双侧侧块关节面向前倾斜，左侧呈类“球窝”样改变（图1C-F）。

图1C

图1D

图1E

图1F

（三）颈椎及胸椎MRI扫描：小脑扁桃体下疝畸形，寰枢椎脱位，颈延交界区明显受压，向后成角，颈胸段脊髓空洞形成。颈2平面髓内囊肿形成，与脊髓空洞相连通。

图1G图1H

图1I图1J

临床诊断：

1、颅颈交界区畸形：颅底凹陷、寰枕融合、寰枢椎脱位

2、小脑扁桃体下疝畸形

3、颈2-胸10平面脊髓空洞（颈2平面椎管内囊肿考虑为空洞的一部分）

手术经过：

（1）经鼻气管插管，静脉全身麻醉；（2）患者取仰卧，Mayfield头架固定，利用头架进行颅骨牵引（图2A），重量逐步增加到11kg，提示齿状突有一定程度下移，但复位不满意；（3）经口腔入路，翘拨撑开关节间隙，松解双侧寰枢侧块关节，同时清除寰齿间隙内的软组织（图2D及手术录像）。在持续颅骨牵引下，可见齿状突明显下移（图2E,F）。可吸收缝线，缝合咽后壁黏膜切口；（4）患者改为俯卧位，枕下后正中切口，显露枕骨鳞部至颈2棘突、椎板，植入双侧颈2椎弓根螺钉，局部枕骨及颈2椎板去皮质化，植入含BMP人工骨行枕颈融合术。X线透视提示复位满意。逐层缝合切口术毕。

图2A

图2B图2C

图2D

图2E图2F

手术视频：

术后处理：

术后患者拔除气管插管，安返病房，予以安置胃管，鼻饲流质饮食，头孢曲松2.0qd静滴预防感染。3日后拔除胃管。

术后影像学检查：

CT三维重建：寰枢关节复位满意，侧块关节呈“前张口”表现，右侧明显，提示颈2侧块向前下方移位（图3A-D）。

图3A

图3B

图3C

图3D

颈椎MRI检查提示：寰枢关节复位满意，斜坡枢椎角显著增大，颈2平面囊肿明显缩小（图3E-F）。

图3E图3F

患者术后情况：

术后患者右侧肢体乏力、麻木明显改善，术后第三日可自行下床行走，言语也较术前清楚。查体：右上肢肌力肌力3-4级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力较术前有所减低。病情稳定，于术后第8天顺利出院。

患者视频：

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长按







































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