针刀治疗颈椎疾病
椎动脉型颈椎病的病因病理分析与治疗
文/高雨
临床中经常遇到头昏、眩晕、记忆力减退、食欲不振、视物模糊、全身乏力的患者，有的病人同时还会伴有头痛、头胀、耳鸣等症状。遇到此类患者，结合颈椎片，一般我们诊断为椎动脉型颈椎病。由于多数情况下，会伴有神经根型及交感型颈椎病的症状体征，所以也可诊断为混合型颈椎病。在此，还是以椎动脉型颈椎病为主叙述。
首先，来了解上述症状的病理变化。上述症状虽多，但有一共同特点就是，引起这些症状的神经中枢出现了营养失衡，主要是神经调节中枢。比如头晕，其真正的病理变化为前庭神经中枢的营养障碍，导致其调节能力下降。人体的前庭系统主要作用是反射性调节机体平衡，调节机体对各种加速度的反应以及协调眼球运动。当前庭系统营养不良或受到刺激时，会引起迷路和前庭神经暂时性功能障碍，出现周围性眼球震颤伴眩晕，或者中枢性眼球震颤伴眩晕，此病变所引起的症状分别为：
1．周围性震颤：眩晕，症状因头部位置改变而改变，听力障碍、恶心呕吐（因为前庭中枢和呕吐中枢紧密相连，有共同的血运）、面色苍白、心率加快等；
2．中枢性震颤：除眩晕外，可无听力障碍等。由于前庭神经及中枢的血液滋养，主要来源于椎动脉及其分支，所以椎动脉的供血失调，会引起前庭神经及中枢的营养障碍。以此类推，其他的症状及体征出现的原因和椎动脉的供血失调也密不可分。
[血供障碍原因]
1．全身性因素：高血压、低血压、贫血、营养不良、心衰等。
2．血管自身病变：如动脉粥样硬化、椎动脉持续性痉挛，使其管径的变小；血黏稠度高、低血压等，使血流速度减慢，血管自身的炎性病变导致的水肿等。
3．外因型：椎动脉受到外力的牵拉、挤压。
4．神经型：支配椎动脉的交感神经兴奋。
5．代谢方面：心脏后负荷的增加，颈内静脉及上腔静脉的压力增高，回流障碍等。
[解剖及病因]
因为临床发现，椎动脉型颈椎病最常见的病因为外因性病变，所以必须先了解椎动脉的解剖。椎动脉起自锁骨下动脉第一段上缘，在颈长肌和前斜角肌之间，向后向上进入第六颈椎横突孔，经上6颈椎横突孔到达寰椎后弓的椎动脉沟内，穿寰枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔进入颅内，达延髓脑桥沟平面同对侧椎动脉汇合形成基底动脉。
椎动脉在颅外行走过程中分三段：
第一段：从锁骨下动脉发出，到达第六颈椎横突孔前。若此节段出现颈长肌及前斜角肌的病变，可能会影响到椎动脉的供血。
第二段：以第六颈椎横突孔，到达第二颈椎横突孔。此段是椎动脉近乎垂直的上行，此段对椎动脉可能产生影响的因素有以下几种：
1．颈椎曲度变直或反弓对椎动脉的牵拉。
2．横突间肌、中斜角肌病变，对其形成的刺激挤压。
3．椎体的骨质增生对椎动脉的挤压等。
第三段：从第二颈椎横突孔上缘，到达枕骨大孔段。这一段是解剖最复杂的，椎动脉走行在此段形成了多个生理弯曲：
1．第二颈椎横突孔上缘处，椎动脉形成一向外的夹角为第一弯曲，在这一段中最容易受到头下斜肌病变的影响。
2．第二弯曲为椎动脉进入第一颈椎横突孔处。
3．第三弯曲是由第一颈椎横突孔上缘，向内上经寰椎后弓的椎动脉沟内。在此对其影响的是头上斜肌、头外直肌。
4．第四弯曲则是出动脉环到达枕骨大孔处。此处对它产生影响的软组织较多，寰枕后膜、头后大直肌、小直肌等。上述这些肌肉任何一组的病变，都可能引起椎动脉的挤压导致供血不足。
以上是椎动脉的走行过程中，与其直接有关的软组织，但是间接因素有多种情况：
1．引起颈椎曲度变直、反弓及错位的病变：如头夹肌、斜方肌、肩胛提肌、头半棘肌、颈半棘肌、颈夹肌形成的对颈椎的直接牵拉。
2．颈部深层肌：如回旋肌、多裂肌、颈棘肌挛缩，对单个椎体或几个椎体的牵拉导致的椎体移位。
3．远离颈椎的胸椎、腰椎骨盆等处病变及下肢的不等长，导致的人体整体力线的偏移，对椎动脉产生直接或间接的影响。
4．颈交感神经：椎动脉的收缩功能受颈交感神经支配，椎体的移位及软组织病变刺激，均可引起颈交感神经的兴奋，所以交感神经兴奋可导致椎动脉出现慢性持续性痉挛，亦可引起供血量减少。
5．当排除其他因素，引起的椎动脉供血不足后，单从颈椎方面分析，上颈段的深层肌损伤（主要为枕下四对小肌群），对椎动脉刺激无疑是最多见的。但不可忽略的，还有枕后浅层肌群对深层肌群的影响，如浅层的斜方肌、头夹肌、头半棘肌发生病变，会直接挤压、牵拉深层肌产生病变，同样可以引起椎动脉的供血不足。这也就解释了患者为何头晕、头痛会同时存在。
[治疗]
1．积极治疗全身性疾病。
2．纠正人体不良姿势及与颈椎曲度变直有关的其他部位疾病。比如：腰椎曲度变直的病因的去除。
3．手法纠正颈椎关节的错位。
4．采用针刀治疗：(1)全面查体，找出颈部对椎动脉直接刺激或卡压原因。(2)分清病变轻重，制定治疗计划。一般可以从枕后部进行全层通透性松解，既要松解浅层肌群，还需透过浅层肌达到深部肌群。如：头半棘肌透头上斜肌的治疗，斜方肌透头后大直肌的治疗，头下斜肌起止点的直接松解。第2棘突处，头后大直肌起点的松解。(3)寰枕间隙变窄可能是头后小直肌的痉挛，若起点不易做到，可以在其止点的枕骨大孔上缘1cm左右松解，这个部位难度大，但是多加小心是没有问题的。
5．上颈段的松解，可以解除大多数头痛头晕患者的症状。但是中下颈段病变的积极治疗，同样是对此类疾病治疗的有利补充，在此段治疗的肌肉主要是肩胛提肌、头夹肌、斜方肌。必要时治疗回旋肌、多裂肌、头最长肌。
6．在下颈段治疗前斜角肌及颈长肌时，必须注意胸膜的位置。
7．体质差，肌营养不良的患者可以补充能量，维生素C、复合维生素B、叶酸、钙、钾，也可以应用活血益气的中药调理。
总之，治疗这类疾病时，查体要全面，治疗要完善、彻底，这样才能巩固疗效，达到痊愈的效果。
针刀后侧入路治疗颈椎病
针刀后侧入路治疗颈椎病的可行性和安全性。
方法：以其棘突中点连线为后正中线，上、下小关节突外缘为边线，两侧上、下位椎板重叠内缘交点相连为横线，分别测量横线、边线至后正中线的距离以及小关节突的宽度。在尸体上距后正中线旁开10mm处垂直插入针刀达相应间隙椎板后缘，固定针刀，沿针刀逐层解剖，观测入路行径。结果横线至后正中线间距为9.2~17.8mm，而边线至后正中线距离为20.4~28.7mm，小关节宽度为8.9~13.4mm。取距后正中线旁开10~20mm处为进针点，进针角度以矢状面0°，水平面向下倾斜0°~20°插入针刀，不会引起意外损伤。
结论：针刀后侧入路治疗颈椎病是一种可行安全的入路。入路经颈后皮肤、皮下组织及颈后肌，达小关节突后方。所经颈后肌肉为浅层的斜方肌，中层的头夹肌，深层的头半棘肌、颈半棘肌及裂肌和回旋肌。主要毗邻结构有硬脊膜和脊髓、脊神经后支、脊神经根及椎动脉等。硬脊膜和脊髓位于椎管内，与椎板间隙后方有椎板和黄韧带相隔，脊神经根和椎动脉位于小关节突前方。椎动脉按解剖部位可分为四段。
起始部：从起始处至进入颈椎横突孔以前。
颈椎段：由C6~C2在横突孔内纵向上行，其周围有静脉丛和神经围绕。
头下段（枕段）：由C2上行，经环椎横突孔上方穿出并在其侧块部拐弯走向后方，沿寰椎后弓上缘走行一段穿过寰枕后膜，经枕骨大孔的外缘进入颅腔。
颅内段：自枕骨大孔向前上绕至延髓前方，约在脑桥下缘与对侧椎动脉汇合成基底动脉。只要控制针刀插入不超过关节突外缘和上下椎板交点内缘，不会损伤上述结构。
脊神经后支于椎间孔附近分出后，从关节突外缘返回椎板后方，穿行于中层与深层肌肉间，脊神经后支和供应血管有大量分支且重叠交错，针刀进针过程中一般不会导致颈后肌缺血和失神经支配。
针刀治疗颈椎病进针点的选择主要选择局部条索、硬结和压痛敏感点，因此颈部进针存在一定风险。
若进针点旁开后正中线小于10mm，针尖易从上下椎板间隙穿透黄韧带进入椎管内损伤硬脊膜、脊髓及脊神经。
若进针点旁开后正中线大于20mm，针尖易滑到关节突前面损伤脊神经根和椎动脉。
我们选用后正中线旁开10mm~20mm为进针点。因为此范围大致位于椎板与小关节的交界区，此区上、下位椎板和上、下关节突重叠，较为安全。进针时使针尖抵达小关节突后方或上下椎板重叠处再行局部松解操作。
在后正中线旁开10mm~20mm的皮肤为进针点，则针刀与矢状面夹角应基本保持在0°左右，这样针刀的纵轴可与关节突后方或横突后结节垂直。水平面上针刀向下原则上可不限角度，而向上纵轴与垂线的夹角不能超过26°±3.4°左右，即若针刀刀柄向下倾斜超过26°±3.4°就有可能通过椎板间隙进入椎管内。
因此，我们认为，针刀进针角度以矢状面和水平面0°为准，若必须要向下倾斜应小于20°为宜。由于椎动脉头下段由C2上行，经寰椎横突孔上方穿出并在其侧块部拐弯走向后方，沿寰椎后弓上缘走行一段穿过寰枕后膜，经枕骨大孔进入颅腔。在C1、C2横突之间的椎动脉位于关节突后方，没有了关节突的保护，因此在此段进针容易损伤到椎动脉。临床上应严禁在此段进针。
综上所述，我们认为针刀后侧入路治疗颈椎病效果是肯定的，方法是可行的。在临床实际操作中，最好应在C臂X线机动态监视下进行，只要术中掌握好针刀进针点、角度和深度，行后侧入路是安全的。
辨位定点针刀松解术治疗颈椎病
颈椎病是国际性多发病，其发病率占成人的60%，在某些职业中甚至高达90%以上。近年来，呈现不断增长和年轻化的趋势，给社会带来很大负担。颈椎病有多种治疗方法，然而，手术疗法或保守疗法的疗效都不甚理想，针刀的出现，为人们开劈了一条新途径。应用针刀闭合松解术治疗颈椎病，取得了可喜的成绩。王海东主任医师通过多年临床经验，结合颈椎病的特殊病理基础，在颈椎病的针刀治疗中首次提出辨位定点针刀松解术，根据颈椎病的不同伴随症状，选取特异性靶点进行对症松解治疗取得了优越的疗效。
01
诊断标准①症状主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，颈部活动轻度受限。体征：颈部肌肉僵硬，有相应压痛点，应排除其他非颈椎退行性病变所致颈肩部疼痛、不适，如落枕、肩周炎、风湿性纤维组织炎等。
②病史多有慢性劳损病史，如长期低头伏案工作、学习，或长时间看电视、电脑前工作，或其它诱因发作。
③发病经过及病程多数为慢性发病，若颈部有劳损病史，也可急性发作，病程较长，时轻时重，可反复发作。
④X线显示颈椎生理曲度改变、不稳、或变直，椎体关节小骨质增生，韧带钙化。
⑤实验室检查基本正常。
⑥其他检查有条件可做CT或MRI检查，有助于本病诊断。临床表现与X线均符合诊断标准者，即可诊断。
02
针刀治疗临床上颈椎病大多为混合型，针刀治疗时通常根据临床症状将颈椎病分为上位、颈中部及下位颈椎病：
如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠、后枕部的疼痛、酸困等，其病变部位主要在上下项线之间，其次在上位颈椎的后关节突、棘突等部位，提出了“颈七刀松解术”；
如患者出现颈部酸困、疼痛，僵硬不适症状时，“颈六刀松解术”；
若出现上肢的症状，如肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位主要集中在——C4-T1后关节、横突，中、后斜角肌止点、肩胛骨（内上角、冈上窝、肩胛冈、冈下窝）、肩关节盂外侧和盂下、肩峰下和三角肌下滑囊、肱骨内外上髁等部位，临床上可根据病人不同的临床表现，选择松解部位。
“颈七刀”操作步骤定点:
头后大直肌与头上斜肌止点—枕外隆凸旁开2cm、再向下2.5cm±0.5cm的范围内左右各定一点。头后大直肌与头下斜肌起点—C2棘突外侧骨缘，左右各定一点。C3-4棘突间定1点、左右旁开2.0±0.5cm范围内即关节突关节各定1点，共7点。
松解方法:
①头后大直肌与头上斜肌止点刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与项下部皮肤约成30角、与枕骨下项线骨面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离，对刀下发紧、有软组织明显病变者，可将刀口线掉转90°，纵切2～3刀，刀下有松动感后出刀。
③头后大直肌与头下斜肌起点刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与C2棘突外侧骨缘垂直，快速刺入皮肤，直达C2棘突外侧骨缘骨面或稍浅，行纵行纵切疏通剥离，刀下有松动感后出刀。
④棘突间点刀口线和脊柱纵轴平行，深度1cm左右，当刀下感到坚韧，患者诉有酸感时，即为病变部位，先纵行剥离1～2下，再将针体倾斜和脊柱纵轴成30o角，在棘突的上缘，沿棘突矢状面纵行剥离1～2下，出刀。
⑤关节突关节点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与关节突骨面垂直，快速刺入皮下，直达颈椎关节突关节或稍浅，纵行纵切或横行纵切疏通剥离，切开1～2刀即可。
“颈六刀”操作步骤定点：
在颈椎X线片病变（间隙变窄、颈椎不稳或骨赘形成、钩椎关节骨质增生、韧带钙化）显示相对应椎体或查体阳性压痛椎体的棘突间定1点、旁开2.0±0.5cm范围内即关节突关节左右各定1点，在其上位或下位棘突间定1点、旁开2.0±0.5cm范围内即关节突关节左右各定1点，共6点。
松解方法:
棘突间点、关节突关节点针刀操作同上位颈椎病棘突间点及关节突关节点操作。
颈椎下位松解操作步骤:
定点:
可在C4-5、C5-6、C6-7棘突间、关节突关节处、T5、6、7棘突间、肩峰下、喙突、肱骨小结节、肱骨大结节等处选取阳性压痛点。
松解方法:
其中棘突间点及关节突关节处点操作同前，不一一赘述。
①肩峰下点在肩峰与肱骨头之间的凹陷处，相当于肩峰下滑液囊部位。刀口线与肱骨纵轴平行，刀体与肱骨干约呈80～90°角刺入，直达肩峰骨面，纵行疏通与横行剥离2～3刀；稍提起刀锋，向关节间隙方向刺人关节腔20mm左右，行通透剥离2～3次。刀下有松动感后出刀。
②喙突点左手拇指下压至喙突外缘，刀口线与喙突外缘韧带纤维平行，针体紧贴拇指甲刺入，至喙突骨面纵行疏通剥离，若刀下阻力较大（喙肱韧带挛缩），则将刀口旋转90°，纵切2～3刀，刀下有松动感后出刀。
③大结节点该处从上直下依次为冈上肌、冈下肌、小圆肌腱的附着点，压痛阳性点刀口线与肱骨纵轴平行，针刀垂直与大结节骨面刺入直达骨面，纵行通透剥离2～3次，刀下有松动感后出刀。
④小结节点该处是肩胛下肌、喙肱韧带、盂肱韧带的附着点，刀口线与肱骨纵轴平行，针刀与小结节骨面垂直刺入直达骨面，纵行通透剥离2～3次，刀下有松动感后出刀。
操作规程：
在阳性反应点及选定部位上用笔做出标记，局部常规消毒，铺无菌洞巾，术者戴无菌手套，选取4号针刀进行松解治疗。操作完成后，用棉签压迫止血，针眼用创可贴或无菌纱布覆盖，嘱其患者1天后可除去包扎，3天内勿洗浴。患者每周治疗1次，3次为1个疗程。
03
讨论分析结合颈椎病的特殊病理基础，在颈椎病的针刀治疗中提出变位定点针刀松解疗法，经过多年临床实践，证明该疗法在治疗颈椎病方面疗效可靠，复发率低，安全性较高，并得到了广大患者的认可。临床上颈椎病大多为混合型，针刀治疗时通常根据临床症状将颈椎病分为上位、颈中部及下位颈椎病，如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠、后枕部的疼痛、酸困等，其病变部位主要在上下项线之间，其次在上位颈椎的后关节突、棘突等部位，提出了“颈七刀松解术”；如患者出现颈部酸困、疼痛，僵硬不适症状时，“颈六刀松解术”；若出现上肢的症状，如肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位主要集中在——C4-T1后关节、横突，中、后斜角肌止点、肩胛骨（内上角、冈上窝、肩胛冈、冈下窝）、肩关节盂外侧和盂下、肩峰下和三角肌下滑囊、肱骨内外上髁等部位，临床上可根据病人不同的临床表现，选择相应部位进行松解。本次试验结果表明，针刀松解术做为一种保守的微创疗法，在治疗颈椎病方面凸显出其疗效的优越性，从各组患者治疗前后的NPQ积分情况来看，针刀松解术能最大限度的缓解患者的各种不适症状，与传统针刺疗法相比，疗效更加肯定，值得今后临床上推广与应用。
