经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞

经椎间孔硬膜外阻滞定义为将药物注射入硬膜外间隙，并沿着脊髓扩散。这是一种治疗手段，注入药物沿疾病所在的硬膜外前间隙扩散。局部麻醉药钟可以加用或不加用类固醇。经椎间孔硬膜外阻滞可以控制炎症并可以稳定脊柱内各种疼痛源所造成的痛觉过敏。

经椎间孔硬膜外阻滞比传统的硬膜外阻滞需要更少的直接注射硬膜外前间隙的麻醉药物（1～3ml）。较少的药物用量可以减少药物毒性。如果第一次经椎间孔硬膜外阻滞无效，则不需要注射更多药物。如果经椎间孔阻滞初始反应有效但是效果短暂，则可每年注射3～6次，或采用脉冲射频破坏相应背根神经节。两次注射之间可间隔数日至数周。

选择性神经根阻滞是指药物沿脊神经注射扩散，但不是注射到硬膜外间隙。它是一种诊断手段。选择性神经根阻滞可明确疼痛来源，尤其是临床表现和电生理以及影像学表现摸棱两可的情况。此外，选择性神经根阻滞尤为适用于明确多节段病变患者，用于鉴别症状节段。

注射造影剂过程中的实时透视监视非常重要。选择性神经根阻滞未必会引起感觉异常。透视下或使用神经刺激器可确保安全和精确的选择性神经根阻滞。为避免直接伤及脊神经，强烈建议频繁在透视下观察正位和侧位影像。

经椎间孔硬膜外阻滞的治疗目的是通过以下途径缓解疼痛和提高生活质量：

■快速恢复集体功能并投入工作

■重获日常生活的能力

■可参加休闲娱乐

选择性神经根阻滞的治疗目的是当临床和影像学结果摸棱两可时，明确造成疼痛的责任神经根，并利于制定手术方案。

经椎间孔硬膜外阻滞的适应证:

■外商或非外伤性脊神经根疼痛的保守治疗

■术后瘢痕造成的根性疼痛

■发现手术可治疗的根性疼痛节段

■无急诊手术指征或有手术禁忌的根性疼痛

■带状疱疹后遗神经痛

■椎管狭窄－尤其是有症状的椎间孔狭窄

■有时用于椎间盘源性疼痛

■由于解剖因素，不能采用经椎板手术治疗的术后背痛

选择性神经根阻滞的适应证：

■临床和影像学结果摸棱两可时，明确造成疼痛的责任神经根

■明确不典型的肢体疼痛

■明确神经畸形，例如联合神经根或神经根分裂

■明确伴有不典型肢体疼痛的腰椎手术失败综合征的疼痛源

■明确移行椎患者的疼痛源

■制定手术方案

经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞的禁忌证包括：

■患者拒绝

■凝血疾病

■药物过敏

■使用抗凝剂（行经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞前，阿司匹林和抗血小板治疗需停止1日，华法林停药5天）

■注射部位皮肤感染

■颅内高压

■未纠正的严重低血容量

■孕妇

■运动障碍

■脊髓圆锥症状

经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞的并发症包括：

■感染：硬膜外脓肿、脑膜炎

■出血：硬膜外血肿

■硬膜渗漏、硬膜渗漏头痛

■血管内感染

■注射后疼痛加重

■特定激素导致的蛛网膜炎

■超过两周的血皮质醇水平下降

■激素注射造成的血糖升高

■血管迷走神经反应和心律不齐，尤其是颈椎阻滞

■直接损伤神经造成的神经并发症

■偏瘫

熟悉Adamkiewicz动脉的解剖对于选择性神经根阻滞和经椎间孔硬膜外阻滞的操作非常重要。Adamliewicz动脉是最大的神经根动脉，供应脊髓的下2/3，常见于T9～L1（约占80%）。伤及Adamkiewicz动脉可以导致远端脊髓灾难性的缺血，造成前脊动脉综合征。在行T9～L1椎间孔疼痛的操作中应谨慎。

经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞术，应保留造影剂显影和进针位置的正侧位透视影像。术前、术后和术中需监测患者的血氧、血压和心电图。患者应在恢复室观察至少30分钟，如出现运动障碍需观察更长时间。所有患者出院前，都应由术者本人和一位护士查看并询问他们的疼痛水平、有无术后出现下肢无力、以及任何经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞术可造成的并发症。患者需随访1～3周，观察有无感染或其他严重并发症。

经椎间孔硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞术后感染的症状和体征包括：

■发热

■寒战

■穿刺点肿胀或渗出

■与以往不同的背痛或颈痛

■颈强直

■疼痛加剧

■运动障碍，如行走或抬臂困难

■肠道或膀胱功能障碍

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