神经外科手术入路丨基本原理和操作方法

手术入路

近数十年来，关于手术入路和辅助措施（即成像和计划设施以及神经电生理监测等）已经有了显著的变化。自20世纪60年代至70年代对其做了规范描述之后，三十余年来，翼点入路已成为处理大多数前循环动脉瘤的标准入路[1]。这是一个比以前额颞部大骨瓣开颅术更精确和切口更小的手术入路。翼点入路开颅术的成功离不开同时应用的手术显微镜。

但是，由于微创手术所要找的血管内介入技术的出现，患者已不再接受传统的“大”切口手术，而首选微创手术。进一步缩小骨窗只能放弃对主要前循环动脉瘤行开颅术的概念才能成为可能。小切口开颅术必须选择最佳位置，其中心必须正对着动脉瘤的颈部。此外，此入路还必须能安全地控制住载瘤动脉。微创入路不应过分狭小使得操作受限。此外，动脉瘤在手术中破裂也是不可避免的。通过减少对载瘤动脉的控制，限制穿支的显露以及在手术中限制自由度，来尽量减小开颅术范围，以利于手术安全。我们必须牢记这个潜在矛盾，手术过程中必须将安全放在首位。根据我们的经验，虽然小骨窗手术可以被用于部分确定的未破裂动脉瘤，但直径小于4cm的切口对于一般手术操作过于狭窄。

在手术之前，应制订开颅手术的总体规划并确定动脉瘤的入路，以确定通向动脉瘤的最直接路径，从而减小对脑组织的牵拉和显微手术的剥离。根据我们的经验，一定要区别处理可通过颅底入路操作的动脉瘤（如颈动脉的动脉瘤）和可通过大脑半球入路操作的动脉瘤（如大脑中动脉和胼胝体周围动脉瘤）。由于有足够多的解剖标志很容易确定通过颅底附近的入路可达到的动脉瘤的开颅术的精确方位，而大脑半球入路最好借助导航手控进行操作。

我们用四种不同的开颅术处理前循环动脉瘤（图4.1）：眶上开颅术用于处理前交通动脉瘤，翼点开颅术用于处理颈内动脉瘤，外侧裂开颅术用于处理大脑中动脉瘤，大脑半球间开颅术用于处理大脑前动脉远端动脉瘤（即起源于胼胝体额上回动脉瘤）。对于可通过显微手术处理的后循环动脉瘤[即椎动脉-小脑后下动脉（PICA）动脉瘤和小脑外周动脉瘤]，可采用髁旁开颅术或旁正中开颅术。

脑脊液引流

应该尽量避免牵拉大脑。可以通过脑池、脑室或椎管引流脑脊液并在必要时应用甘露醇来达到减张大脑的目的。在蛛网膜下隙出血后的急性期进行动脉瘤手术，我们都采用椎管或脑室置管进行引流（图4.2）。对于世界神经外科学会联合会（WFNS）Ⅰ或Ⅱ级的轻度患者，首选腰椎穿刺置管引流；而对于WFNS分级Ⅲ或Ⅴ级的患者则首选脑室穿刺引流。对于做脑室外引流的患者，入院后通常都经Kocher点的额骨钻孔插入脑室导管。为了防止紧张，这项操作是在全身麻醉下进行的，让患者保持深度镇静并进行气管插管，直到动脉瘤通过手术或者通过血管内栓塞处理完毕。

占位性血肿是个例外，对这些患者禁忌在开始时做脑室引流，因为这会延长手术时间并有再破裂的风险。在这种情况下快速开颅和清除血肿是降低颅内压最快、最有效的方法。

对于分级轻的患者，在进行动脉瘤手术全身麻醉诱导后插入腰椎穿刺置管，并在手术结束后将其移除。

图2：脑室或腰大池引流可用于所有动脉瘤破裂患者

术中监测

和脑肿瘤手术相比，动脉瘤手术通常不应用电生理监测和导航。原因是大多数动脉瘤手术并非是可做可不做的。电生理监测并不能防止所有缺血性并发症。例如，当损伤载瘤动脉或穿支动脉时，监测发出的预警信号效果很小。另一方面，电生理监测可以识别偶然阻塞的动脉分支[2]。在这种情况下，调整动脉瘤夹的位置便可以解决，并可防止永久性伤害，所以我们建议要尽可能运用电生理监测。

神经外科导航

关于导航的使用，目前仍不太清楚[3，4]。重要的是应用血管造影三维重建来选择手术入路和夹闭动脉瘤的方式。最好将三维重建影像转移，使其与术中视像相对应。由于小开颅术的自由度有限，因此必须做好手术计划。神经外科导航对前交通动脉和颈内动脉瘤手术几乎没有帮助，但它有助于处理位置可变的动脉瘤。导航对大脑中动脉瘤手术的好处很有限，但毫无疑问，对远端大脑前动脉（即胼胝体额上回动脉）的动脉瘤手术确实有关。对于外周血管的动脉瘤（即真菌性动脉瘤）应用导航显然是有利的。

体位

对手术体位需多加

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